医保医师管理：基金风险防范关口前移山东全省推行医保定岗医师管理制度收获三方共赢

2010-08-15

中国医疗保险 2010年8期

编辑点评

重复检查、伪造病历、虚构医疗事实……只要医保医师有其中一种违规行为，就会如同驾驶员违章一样被警告、扣分，重者将被暂停甚至取消医保医师资格；而对诚信医师则予以表彰奖励，并将考核结果纳入执业医师年度考核体系。这是山东省推广的医疗保险定岗医师管理制度的一部分，旨在进一步加强医保基金管理，规范医保责任医师的医疗服务行为。

加强定点医疗机构管理是医疗保险经办工作的重点，抓好定点医疗机构医生管理则是开展此项工作的基础。这是因为定点医疗机构医师直接面对患者，是防范基金风险的直接端口，是实施医保服务的主要载体，把管好用好医保基金的责任，从政府医保管理机构、医保定点医疗机构，直接落实到每个医保医师身上，此举将有效地从源头上遏制医疗费用的过快增长。

为将基金风险防范关口前移，管好医生手中的“笔”，山东省及各地市制定了一整套定岗医师准入、激励、约束、退出机制。青岛市在考核方面制定了详细的考核办法和违规行为的扣分标准，实行积分淘汰制；淄博市医保部门则与市卫生局联合将对定岗医师的医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系，与职称晋级挂钩；济宁市则以信用等级管理为突破口，对医疗保险定岗医师进行等级分类管理；济南市建立了医保医师信用档案，完整记录责任医师执行医疗保险定岗医师的职责情况，实行能进能出的流动机制。

通过对定岗医师的管理，加大了医保管理部门对定点医疗机构的约束力，尤其是停止医保服务资格的处罚，对定岗医师起到了明显的制约作用。这为遏制不合理检查、用药现象，防止大处方和过度医疗，提供了一条可循之路。

山东省在2006年出台了《山东省医疗保险定岗医师管理意见》，明确了医保定岗医师的范围，培训考核、登记、备案确认程序，在全省推行医疗保险定岗医师管理制度，并建立了配套的制度和机制。

截至目前，全省17市有16个市在二级以上定点医院全面实施定岗医师管理制度。实施定岗医师管理的定点医疗机构达到1900家，占定点医疗机构总数的90%，定岗医师人数达7万余人，占医师总数的92%。

一、深化定岗医师管理的措施

1.“组合拳”推进定岗医师管理

把定岗医师管理纳入定点医疗机构分级、协议管理、目标规范化管理考核中，形成“组合拳”。建立定岗医师准入、激励、约束、退出机制。对违规医保定岗医师达到一定比例的，与医疗机构分级、信用等级和质量保证金挂钩，违规严重者可由医疗保险经办机构解除医疗保险服务协议。

2.建立全省的定岗医师档案，实现信息化管理

不断完善医保计算机管理系统，加强监控机制。建立全省医保定岗医师信用档案，对医师信用情况进行记录，在医保系统中增加定岗医师管理模块，增强统计功能，按定岗医师代码查询其医疗行为，提高管理的可操作性和监督力。

3.与卫生等部门联合出台相关政策，提高管理水平

定岗医师与执业医师的基本要求大致相同，在执业医生管理上，医疗保险经办机构与卫生行政部门各有侧重。随着定岗医师制度的推行和医保覆盖面的不断扩大，进一步加强与卫生部门协调沟通，相互支持，制定统一的管理、考核、奖惩标准。将医保考核情况与定岗医师绩效测评、工资待遇、晋级制度挂钩，加大监管效力，真正起到奖优惩劣作用。

为深化定岗医师管理，2009年12月山东省人力资源和社会保障厅、卫生厅联合发文表彰了全省首批百名优秀定岗医师，这批医师涉及全省17市、95家定点医疗机构，既有省级三级综合医院，也有基层医疗卫生机构，具有一定的代表性，在全省产生了较好的影响。