本刊记者/海 韵

三医（医疗保障制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革）配套联动，是深化医药卫生体制改革的内在要求，也是上上下下由来已久的企盼。早在2000年，中央就作出了三医配套联动（时称“三改并举”）的决策。但是，由于种种原因，其结果就是人们今天所看到的“联而不动”与“动而不联”并存的无奈现实。

推进三医配套联动，单纯用行政办法难以收到理想的效果。当年作出“三改并举”决策时，政府多次开会进行层层动员部署，也要求多个部门进行督促落实，可谓尽了行政之全力，但十年来的实情给了我们一个答案：三医联动单靠行政办法难以奏效。

谈判机制是一个很好的利益协调机制

“三医联动讲了好多年，之所以效果不好，主要原因在于缺乏机制和综合协调。”中国人民大学教授郑功成认为，缺乏机制并不是指缺乏行政协调机制，关键是没有利益的综合协调机制。因此，医保与医药谈判机制是解决医疗与医保之间利益的一个很好的协调机制，单纯的行政介入和干预都不可能很好地解决医疗与医保之间的协调联动问题，可以适当制定政府规则，发挥谈判的作用。开展谈判，医保不是代表政府，而是代表参保人。

“谈判机制是助推三医联动的重要抓手。”浙江大学教授何文炯认为，用谈判促进三医联动，等于把利益协调机制引入三医关系调整中，谈判主体各方都有内在的积极性，是“我要联动”；而以行政协调手段促联动，是“要我联动”，缺乏内在动力。

“通过谈判的三医联动，是谈价格、谈质量的联动，因而是直接涉及双方利益、具体价格标准和利益目标明确、操作性强的联动，完全能谈得起来，并能实现以谈促联、以联促动的目的。”

谈判机制的特性能够满足三医联动所需

谈判机制不仅是一个很好的利益协调机制，它还因有确定的交易规则、平等协商原则、执行谈判结果的信用等三大特性而成为三医联动的重要抓手和推手。

确定的交易规则是谈判机制的一个重要支撑点，是主体双方都必须遵循的谈判原则，是确保谈判机制健康运行的制度保证。任何一方违背规则都会使谈判遭遇阻力或破坏。交易规则是商品买卖中人们共同遵守的制度或章程，由于医、药、保之间的谈判总体上还属“新事物”范畴，人们对交易规则的理解特别是遵守交易规则的重要性还知之不深，有必要加强宣传，使遵守交易规则成为一种自觉行为和良好习惯。

“平等协商是谈判机制的又一个重要支撑点。”江苏省医保中心副主任严娟认为，以谈判机制促进三医联动，是医、药、保三方在平等协商原则下进行的横向联动。平等协商既是谈判主体各方都必须遵循的规则，也是一种感受。有了平等协商这个支撑点，谈判主体各方的心态就变得平和了，距离也随之拉近了，容易联起来、动起来。“十年来，三医之所以一直处在联而不动或既不联也不动的状态，其原因固然较多，但彼此之间缺乏平等协商的愿望和机制是重要原因之一。”这番话引起与会同志的共鸣。严娟举例说，有一个地级市的中心医院，因医保经办机构拒付其不符合规定的医疗费用，单方面撕毁了定点协议书，而且也不向医保经办机构打招呼。当医保经办机构的同志主动找上门希望通过谈判解决问题时，院方称“只有纠正拒付并保证今后不再拒付才可以谈”，居高凌下的态度使医保与医疗的联动变成了地地道道的联而不动。据介绍，这家中心医院是当地惟一一家大型综合医院，不论参保者还是非参保者，这家医院是他们就医最近的选择，也是唯一的选择，医院天天人满为患，且自费病人居多，院方根本没有把经办机构放在眼里。这种一家独大、舍我其谁的态度恰恰与平等协商原则背道而驰，要求经办机构“纠正拒付并保证今后不再拒付”的行为更是三医联动的离心剂。专家认为，平等是一种凝聚力，可以吸引主体各方坐在一起协商解决问题。丢掉平等协商这个支撑点，无异于丢掉了三医联动的前提和基础。

“讲信用是谈判机制的一个十分重要的支撑点，更是执行谈判结果的道义基石。”知名药学专家、北京协和医院药剂科主任李大魁教授认为，信用是指能够认真履行跟人约定的事情而取得的信任。表面看起来，信用是一种不需要提供物质保证的软约束，而对于讲信用的谈判各方来说，它比任何刚性约束措施更具刚性。特别是在建设信用社会的进程中，信用就是一个人、一个单位、一项事业的生命，不讲信用无异于不懂生命的价值和意义。当谈判机制有了信用基石时，三医联动才会有更坚实的基础和更旺盛的活力。

确定的交易规则、平等协商、执行谈判结果的信用这三个支撑点，从制度、章程、原则、道义等方面共同支撑着谈判机制的顺利、健康运行。增强遵守交易规则、平等协商和信用意识，既是谈判机制自身建设的需要，也是助推三医联动的必然要求。

深化谈判机制助推三医联动的探索

谈判机制是连接三医的最佳方式，是助推三医联动的重要抓手。要使谈判机制在助推三医联动上发挥更大的作用，还需要在深化认识、理论研究和实践探索上下功夫，当前至少有两个问题亟待解决。

首先，医保经办系统要树立想谈、敢谈的思想。“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”这是中央医改文件提出的明确要求。中央的这一要求有三个要点必须深刻领会：一是明确提出了医保经办机构发挥制约作用的对象和内容，即医疗服务和药品费用；二是指出了发挥制约作用的途径，即通过谈判实现制约；三是提出了建立谈判机制的要求，即“积极探索”。因此，医保与医药的谈判，不是谈不谈的问题，而是如何谈得好的问题。医保经办机构要克服不想谈、不敢谈的心态，怀着抓参保扩面、医保费征缴那样的激情来探索谈判机制建设。当前，医保经办机构不想谈、不敢谈的现象严重，制约着谈判机制的健全与完善。由此看，在建立谈判机制上，经办机构首先要有积极性，真正把谈判机制建设作为提升自身能力、促进医疗保险民生大业发展的一项重要内容来抓。

其次，要注重谈判机制建设的统一设计。建立健全谈判机制，要求各地探索是必要的，但也应该重视谈判机制的统一设计和运行指导。要在各地探索的基础上，及时出台统一的顶层设计制度，引导各地的实践探索走上规范化轨道。要借鉴有的改革措施任凭各地试点而缺乏规范所导致的积习难改的教训，使谈判试点健康发展。