贺 菲,申黎光

(广西桂林市第二人民医院麻醉科 541001)

瑞芬太尼与丙泊酚的联合应用是目前全凭静脉麻醉较为理想的搭配方法之一[1]。作者观察这种麻醉方法用于外科腹腔镜手术中的有效性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择外科腹腔镜手术患者40例,年龄18～56岁,体重46～78kg,其中胆囊结石21例,阑尾炎19例。ASAⅠ～Ⅱ级,无高血压病史及重要脏器异常。随机分为瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注(TCI)组(T组)和静脉全麻组(G组),每组20例。两组患者年龄、体重、麻醉时间等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 两组患者术前30min均肌注阿托品0.5mg,入室后监测患者心电图、无创血压、脉搏、氧饱和度等,开放上肢静脉。T组:全麻诱导用咪达唑仑0.05mg/kg,丙泊酚1.5～2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg和维库溴铵 0.1mg/kg静脉快速诱导行气管插管,术中根据血流动力学变化调整瑞芬太尼血浆靶浓度,维持丙泊酚血浆靶浓度为2～4μg/m L,术毕停药。G组:予咪唑安定 0.05mg/kg、丙泊酚 1.5～2mg/kg、芬太尼4μg/kg和维库溴胺0.1mg/kg,行气管插管,术中持续输注丙泊酚5mg◦kg-1◦h-1,间断静脉给予芬太尼、维库溴胺维持麻醉,术毕停药。两组患者气管插管成功后接麻醉机行机械通气,潮气量设为8～10mL/kg,呼吸12次/分。维持 PETCO2为30～ 40mm Hg。

1.3 观察指标及监测方法 分别记录两组诱导前、后,气管插管时,气管插管后2min,CO2气腹时,气腹10min,停药时,自主呼吸恢复时,呼之睁眼时,拔管时,离开手术室时各时间点心率(HR)、平均动脉压(M AP)的变化;自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间及离开手术室时间等。术后24h随访恶心、呕吐、术中知晓等不良反应。

1.4 统计学方法 所测数据以x ±s表示,组内各时间点监测值变化的比较采用方差分析,组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者围术期各时间点MAP与HR值比较 两组患者在麻醉诱导时MAP与HR值均有所降低(P＜0.05)。G组在气管插管、建立气腹时MAP与HR值均明显高于基础值(P＜0.05);而T组血流动力学稳定,且与同时段G组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表 1。

2.2 两组患者呼吸恢复及拔管时间比较 T组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间均早于G组相应时间点,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表 2。

2.3 两组患者麻醉效果和术后24h不良反应比较 两组患者麻醉效果均佳,术后24h均无术中知晓;T组术后恶心2例,G组3例,均无呕吐发生;T组苏醒时所有患者均诉疼痛,而G组无1例主诉疼痛。

表1 两组患者各时间点MAP、HR的变化(±s,n=20)

表1 两组患者各时间点MAP、HR的变化(±s,n=20)

*:与G组比较,P＜0.05;#:与基础值比较,P＜0.05。

T组G组时间点M AP(mm Hg) HR(次/分)MAP(mm Hg) HR(次/分)诱导前 81.6±8.9 73.0±8.0 80.7±9.6 74.0±10.0诱导后 69.5±11.2 63.0±10.0 73.4±10.4 65.0±11.0气管插管时 79.6±9.9* 73.0±11.0* 99.5±12.8# 90.0±12.0#气管插管后2min 75.5±10.2 73.0±10.0 91.4±11.2 85.0±11.0 CO2气腹时 83.6±13.1* 75.0±12.0* 101.0±12.8# 91.0±13.0#气腹10min 82.3±10.5 74.0±12.0 83.4±11.2 81.0±12.0停药时 83.3±11.9 74.0±11.0 82.5±10.7 87.0±11.0自主呼吸恢复时 83.5±11.2 85.0±14.0 81.9±10.5 83.0±11.0呼之睁眼时 85.6±11.9 85.0±12.0 83.5±12.1 84.0±12.0拔管时 86.5±12.2 86.0±13.0 85.1±12.4 85.0±13.0离开手术室时 82.8±9.9 75.0±11.0 81.3±10.1 75.0±10.0

表2 两组患者复苏时间比较(min,±s,n=20)

表2 两组患者复苏时间比较(min,±s,n=20)

*:与G组比较,P＜0.05。

时间 T组 G组自主呼吸恢复时间 4.9±1.4* 10.8±3.9呼之睁眼时间 5.2±1.8* 12.6±3.5拔管时间 7.3±2.5* 16.8±2.3定向力恢复时间 8.1±3.5* 18.9±3.8离开手术室时间 16.7±4.3* 32.1±4.3

3 讨 论

外科腹腔镜手术具有安全、简单、损伤小、并发症少、术后恢复快、疼痛轻及疼痛时间短等优点,但因其需要CO2气腹及采用头低足高位,对呼吸、循环系统均有很明显的影响,故多数学者认为一般以气管插管全身麻醉控制呼吸较为安全[2]。而全麻术后尽早苏醒、早期活动和早期出院是此类手术目的之一,因此全麻药物选择至关重要。

有研究证明,丙泊酚和阿片类药复合使用在催眠和消除伤害性刺激方面有较强的协同作用[3]。瑞芬太尼是短效的u受体激动剂,主要经血液和组织中非特异性酯酶代谢,起效迅速,作用持续时间短,不论静脉输注时间多长,其静脉即时半衰期始终在4min以内,且重复用药无蓄积作用[4]。瑞芬太尼这一药理学特性使其可通过快速调整输注速度以满足不同的麻醉深度要求,又不会引起苏醒延迟。丙泊酚是一种起效迅速、作用短暂的静脉麻醉药,其TCI已在临床上广泛应用。因此,瑞芬太尼与丙泊酚合用使易于控制的全凭静脉麻醉成为现实,TCI的运用更增加了其可控性,术毕停药后患者苏醒迅速彻底,且具有不引起术后呼吸抑制的优点。

本文结果显示,T组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开恢复室时间均明显短于G组。这是因为瑞芬太尼、丙泊酚靶控输注半衰期短,术毕停药后血浆浓度很快下降,体内几乎无蓄积;而G组为达到手术要求的麻醉深度须静脉间断追加芬太尼、维库溴胺维持麻醉,延长了苏醒时间,也降低了苏醒质量。本研究结果还表明,T组在行气管内插管和CO2气腹时血流动力学稳定,MAP、HR值与其基础值比较,差异无统计学意义。而G组在行气管内插管和CO2气腹时MAP、HR值明显高于基础值。因此可得出瑞芬太尼复合异丙酚血浆靶控输注更能维持麻醉深度和血流动力学的稳定,抑制应激反应的发生,与文献报道一致[5]。

瑞芬太尼对 MAP和 HR值的影响呈剂量依赖性[6],2μg/kg缓慢静注对 MAP、HR值影响轻微。如果过量、过快会使血压下降、心率过缓。因此,要注意瑞芬太尼诱导时注射的速度与剂量。T组患者在麻醉苏醒时均感到疼痛,与瑞芬太尼在停药后血浆浓度很快下降有关,因此,在临床应用瑞芬太尼静脉麻醉时应在停药前及时给予必要的镇痛措施,如曲马多。两组患者术后随访均有少数患者发生恶心,考虑与阿片类药物及腹腔镜术中腹腔充气有关。

综上所述,瑞芬太尼复合丙泊酚TCI用于麻醉苏醒迅速,清醒质量高,术中血流动力学稳定,适用于外科腹腔镜手术。

[1] 张国生,王占奇,孟凡民,等.帕瑞昔布钠在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前镇痛及预防苏醒期躁动中的应用[J].山东医药,2009,49(35):71.

[2] 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:877.

[3] Vuyk J,Engbers FH,Burm AG,et al.Pharmacodynamic interaction between propofol and alfentanil when given for induction of anesthesia[J].Anesthesiology,1996,84(2):288.

[4] 郝雪琴,陶国才.瑞芬太尼临床药代动力学及不良反应的研究进展[J].重庆医学,2006,35(16):1507.

[5] 曾玲双,王学斌,李忠田,等.雷米芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(3):222.

[6] 唐文,徐颖,舒仕瑜.瑞芬太尼与芬太尼静脉复合麻醉用于小儿唇腭裂整复术的对比观察[J].重庆医学,2007,36(6):525.