林淑霞 胡强夫 黄维勤

(湖北省武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022)

近年来,婴幼儿心脏外科直视手术呈低体重、低龄化趋势。婴幼儿心脏外科直视手术需要在静吸复合全麻下进行。为提高麻醉质量及围术期安全,我院对体重小于20 kg的婴幼儿多采用经鼻气管插管。由于婴幼儿鼻腔黏膜脆弱,对缺氧的耐受性差。经鼻插管要求专业技能较高,插管操作不当容易引起鼻腔出血,病人缺氧。所以插管前的评估和准备工作尤其重要。准备工作充分,插管操作正确,能提高插管的成功率,减少相关并发症,使患儿安全渡过围术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男72例、女58例,年龄2～36个月,体重4～13 kg。术前插管评估:张口度2.5～3.5 cm,Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级;扁桃腺肿大8例。所有患儿无鼻衄、鼻损伤病史,无鼻咽部炎症或已得到较好控制。无凝血功能障碍。术前X片提示无明确气管狭窄。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 插管前充足的用物准备很重要。经鼻气管插管多采用无囊气管导管。导管选择:(年龄/4)+4.5。一般多准备相邻号码的两根导管。同时准备8#～12#小儿硅胶胃管,M agill小儿插管钳,石蜡油棉签,2.5 cm医用宽带胶布,3MCavilon皮肤保护膜,以及完好备用的吸痰装置、麻醉机、监护仪。

1.2.2 婴幼儿入室后,用已咪唑安定、芬太尼和万可松静脉诱导,紧闭面罩充分给氧后,用石蜡油棉签润滑鼻腔并探查鼻道,将气管导管送入鼻前庭,缓慢探插通过下鼻道,使用喉镜充分暴露咽腔及会厌声门区。用M agill小儿插管钳钳夹气管导管前端,将导管送入声门下经鼻腔插管。导管通过下鼻腔后,在喉镜的指引下,用小儿插管钳协助将导管送入气管。插管深度:(年龄/2)+12 cm。听诊双肺呼吸音清晰对称,接Primus麻醉机给呼吸。颌面部喷涂3MCavilon皮肤保护膜,宽胶布妥善固定。气管插管过程中,记录心率、脉氧饱和度变化。完成气管插管后以及手术结束时,检查鼻咽腔有无黏膜擦伤及渗血。

2 结果(表1)

表1 经鼻气管插管相关并发症

结果提示:插管后见鼻道渗血11例,轻度(出血量10 m左右)8例;中度(出血量20 ml左右)3例。经鼻注入少量麻黄碱液,将无菌凡士林纱条经鼻前庭填塞至后鼻道,或经咽腔回填至下鼻道。术毕鱼精蛋白中和肝素后检视无明显渗血。术后随访亦无出血发生。5例先心患儿插管期间出现明显缺氧,脉搏氧饱和度由1急跌至0.6以下,并发心动过缓。其中3例插管成功,给氧后心率和氧合恢复正常。2例患儿退出导管,面罩加压给氧,待心率、氧合稳定后,再次插管成功。

3 讨论

3.1 婴幼儿心脏手术经鼻气管插管具有方便长时间带管、不易滑脱、便于口腔护理等优点,特别适合于重危、复杂的先心矫治手术。经鼻插管多采用无囊气管导管,其优势在于:选用无囊气管导管允许插入内径较大的导管,有利于减少气道阻力;当气道峰压达到20～30 cmH2O时,导管周围有轻微漏气,可减少气管内表面压力,有助于减少拔管后发生声门下水肿的危险[1]。但是经鼻气管插管可致鼻腔黏膜或下鼻甲损伤。心血管病患儿因以下因素可使损伤处严重出血:(1)凝血功能紊乱:应用肝素进行血液抗凝,血液稀释技术以及体外循环对凝血因子的破坏等增加了出血倾向;(2)患儿常合并颌面部、鼻道畸形,术前进行合理的气道评估有困难;(3)肺血流继发性改变,导致反复发生呼吸系统感染,鼻黏膜与下鼻岬易发炎,肿胀明显;(4)紫绀型心脏病循环侧支代偿性增生,鼻咽部毛细血管丛发达,轻微碰擦即出血[2]。因此,术前探视和评估病人非常重要。在对病情全面了解的基础上,作出麻醉前评估,制订术前用药和麻醉计划,重点评估手术和插管路径。对于重危患儿,如术前循环、呼吸状况不稳定,对缺氧耐受差,插管路径畸形,有可能存在插管困难者等,应请示上级医生,术前备好一切插管用物,以及麻醉机监护仪和吸痰装置等仪器设备,同时准备好抢救药物等,以提高围术期安全。

3.2 为安全顺利地完成经鼻气管插管,减少并发症,应特别注意:(1)尽可能在机体肝素化之前完成经鼻插管操作,以便早期、有效地止血;(2)鼻道严重出血时,及时改经口气管插管;(3)术中观察有无进行性出血,特别是经无囊气管导管管壁与气管之间的间隙流入气管和肺内,并与气管和肺内出血相鉴别;(4)体外循环结束后,使用鱼精蛋白中和肝素以及其他改善凝血功能的全身用药有利于鼻部止血;(5)气管导管固定后有压迫止血的作用,术后拔管时应警惕血痂溃破出血;(6)为防止导管滑脱,应采取有效的固定方法。准备两条约10 cm长的宽胶布,中下段剪成相等的两部分。插管成功后在婴幼儿面颊部和鼻梁上喷涂适量的3M皮肤保护膜,待干后形成一保护层,再用准备好的宽胶布交叉固定。婴幼儿的面部皮肤特别娇嫩,拔管时撕胶布容易造成损伤,保护膜的使用不影响胶布的固定效果,同时可以预防护理安全隐患的发生。需要注意的是,喷涂皮肤保护膜前要及时闭合和遮盖眼睛,防止损伤眼角膜。

3.3 婴幼儿心脏手术经鼻气管插管,合适的气管导管和鼻道准备尤为重要。气管导管的准备是为了减少插管时的阻力,避免损伤鼻腔和气道。导管表面充分涂抹石蜡油,小儿硅胶胃管的大小应能占据导管的内径,以防止异物堵塞气管。鼻腔的准备包括术前探视,检查上呼吸道特别是鼻腔有无畸形,以避免插管时引起损伤;插管前用石蜡油棉签检查两侧鼻腔通畅情况,选择较通畅的一侧鼻腔插管;用石蜡油棉签探查下鼻道宽度和走行有无畸形,润滑鼻腔,以免插管时引起损伤;清洁鼻腔,防止插管时鼻腔异物如鼻垢等进入气管或导管。插管困难时(导管入鼻道后发紧,受阻或不能出鼻后孔)可轻轻旋转导管,仍不能出鼻后孔时,更换小一号导管再行插入。仍有困难则改行经口插管。

参 考 文 献

[1]于钦军,李立环.临床心血管麻醉实践[M].北京:人民卫生出版社,2005:172.

[2]胡强夫,黄维勤.婴幼儿心脏手术鼻插管出血157例分析[J].中国误诊学杂志,2007,(10):2302.