钟就娣 辛明珠 孔丽丽

(中山大学附属肿瘤医院胸科,广东广州510060)

快速康复外科(fast-track surgery,FTS)是一种新的外科理念,其实质是以患者为中心,利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合,贯穿病人手术前后的整个治疗过程,采取一系列积极措施促进病人术后胃肠道功能恢复、缩短病人住院时间、减少并发症的发生率、节省住院治疗总费用而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施[1]。2008年1月～2009年1月,我科运用该理念对食管癌患者采用免灌肠的准备方法,取得了良好的术后康复效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月～2009年1月入住我科拟行食管癌根治术的病人60例,其中,男40例、女20例;年龄32～60岁,中位年龄52岁。入选标准:(1)经胃镜或食管镜检查取病理活检确诊为食管癌,并且可以行手术切除,病理类型不限;(2)手术方式限于气管插管全麻下食管癌切除加胃食管弓下、弓上吻合或左颈吻合;不包括空肠(结肠)代食管的患者。将患者随机分为观察组及对照组各30例,两组患者在年龄、性别、病情、手术方式等方面差异无显著意义,具有可比性。

1.2 方法 对照组的患者按食管癌护理常规,在手术前一天8 Pm给予0.1%肥皂水500～1 000 ml灌肠1～2次;观察组术前免予灌肠。

1.3 观察指标 两组患者术后均禁食一周左右,常规停留胃管、胸管、尿管。术后通过腹部听诊肠鸣音和记录患者主诉第一次肛门排气的时间,观察两组患者术后胃肠功能恢复情况;比较患者有无腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症的发生率。

1.4 统计学处理 所有资料采用SPSS 12.00统计软件包进行处理,计量资料采用t检验;计数资料以频数及百分率表示,行χ2检验。

2 结果(表1,2)

表1 两组患者术后肠功能恢复时间比较(d±s)

表1 两组患者术后肠功能恢复时间比较(d±s)

观察组 30 2.67±0.80 3.63±0.81对照组 30 3.13±0.86 4.10±0.88 t 2.17 2.13 P＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者术后并发症发生比较n(%)

3 讨论

3.1 传统灌肠的弊端

3.1.1 灌肠会使患者产生焦虑、恐惧心理 传统灌肠方法的原理是使直肠结肠处于同一平面上,灌入的肥皂水一部分进入直肠,一部分进入结肠,当灌肠液在直肠积累150～200 ml时,直肠内压力达到了7.3 kPa,直肠壁感受器发生强烈兴奋,通过神经反射产生便意,肛门外扩约肌舒张,使灌肠液外流和排便。多数患者由于对灌肠心存恐惧,引起交感神经的兴奋性增强、心率加快、血压升高、肌群紧张,被迫中途停止灌肠去排便,结肠内粪便未被完全软化就被排出,导致灌肠效果不理想,需重复操作[4],更加重了机体的不适。

3.1.2 灌入的肥皂水对肠黏膜可产生化学性刺激,引起肠蠕动增强而刺激排便,部分敏感的患者会出现频繁腹泻导致虚脱,引起水、电解质平衡紊乱。

3.1.3 灌肠时因肛管的插入及灌肠的压力,易引起直肠黏膜水肿、损伤以及肠管平滑肌过度收缩引起腹痛,导致术前睡眠障碍。

3.1.4 灌肠可引起迷走神经的刺激,容易造成患者出现心律不齐,严重者有窒息或心跳骤停的危险。

3.1.5 术前灌肠干扰了患者肠道的内环境,影响患者正常的胃肠功能,加之胃肠内空虚,减慢了肠蠕动的速度,导致观察组与对照组在术后肠功能恢复上的显著差异。观察组的患者术后肠鸣音恢复和肛门排气时间较对照组的要提前(P＜0.05)。

3.1.6 据报道[5],21.05%的患者因灌肠液被肠道黏膜吸收造成体液过量而表现为肠胀气和肠管水肿,破坏了小肠功能的稳定性,延迟了肠功能恢复时间。

3.1.7 患者灌肠后可能导致排便不彻底,尤其是老年患者,由于肛门括约肌松弛及功能减退,容易引起患者全麻后在术中不自主排便,污染手术台,导致手术无法顺利进行。因此,可以认为对照组的患者并未从灌肠中获益。

3.2 术前不灌肠的优点

3.2.1 有利于胃肠功能的恢复 肛门排气是用来衡量术后肠道动力恢复的常用指标。观察组在肛门排气正常后,就可以进行术后的钡餐检查,若吻合口无异常即可拔除胃管,开始从流质→半流→普食循序渐进、少量多餐饮食。从表1可以看出,观察组患者的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均早于对照组的患者,未因不灌肠而给手术造成困难和并发症。另外,由于患者进食早,可促进体力尽早恢复,缩短了静脉营养的时间。

3.2.2 有利于减少并发症的发生 观察组的患者术前不灌肠还可以保持原有的肠道功能,减少手术带来的应激反应,促进术后肠功能的及早恢复。Hevland等荟萃分析结果表明,肠道准备对食管癌手术患者并无益处,却增加了术后发生吻合口瘘的危险[6]。从表2可以看出,两组患者的腹胀、腹痛、胃排空障碍、吻合口瘘等并发症的发生率可能由于本研究例数的局限,统计学上无意义。

3.2.3 有利于提高病人的舒适度 术前免机械性灌肠刺激,避免了肛周不适、腹部不适等并发症的发生,故观察组患者的舒适度明显高于对照组的患者。

3.2.4 可减少患者因术前灌肠而引起的焦虑、恐惧等负性心理,有利于患者以最佳心态经历手术。

3.2.5 能维护患者术前良好的生理基础,加快患者的术后康复,从而缩短患者的住院时间,降低患者的医疗费用。

3.2.6 可减少护士的护理工作量及降低护理风险,护士可以有更多时间对患者进行术前指导和心理疏导。

食管癌手术患者术前灌肠作为护理常规已沿用数十年,很少有人质疑它的作用和考虑它对患者术后康复的影响。随着医学模式的转变,“快速康复外科理念”的提出以及对“舒适护理模式”的重视,灌肠所带来的各项弊端也日渐显露。在快速康复外科中,术前已不再常规进行肠道准备,我们通过对60例食管癌患者术前灌肠与否的对照分析结果显示:食管癌患者术前免灌肠是可行的,该方法患者易接受、痛苦小、安全有效,同时可促进胃肠功能恢复,加快患者康复并减轻护士工作量,提高工作效率,可替代常规术前灌肠。

参 考 文 献

[1]Engelman R M,Rousou J A,Flack J E,et al.Fast track recovery of the coronary bypass patient[J].Ann Thorac Surg,1994,58(6):1742-1746.

[2]曹伟新.外科护理学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2002:261.

[3]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:265-266.

[4]李宇林,殷白漫.改良清洁灌肠方法在结肠癌术前肠道准备中的应用[J].实用预防医学,2007,14(4):1217-1218.

[5]张双华,文丽.术前不灌肠在促进子宫附件切除术后肠功能恢复中的探讨[J].护理实践与研究,2008,5(6)上半月版:23-24.

[6]田路,田晶.快速康复外科理念与老年患者围手术期护理[J].中国老年学杂志,2008,28(24):15.