刘 锋,刘德铭

(吉林大学1.中日联谊医院;2.第一医院,吉林长春 130033)

腹颈静脉回流
——一个有用的临床体征的再认识

刘 锋1,刘德铭2

(吉林大学1.中日联谊医院;2.第一医院,吉林长春 130033)

腹颈静脉回流(abdominojugular reflux),在我国各种版本诊断学和内科学科书都称之为肝颈静脉回流(hepatojugular reflux),以第 6版《诊断学》为例,在176页肝脏触诊时写道:“当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显,称为肝-颈静脉回流征阳性”。第7版《诊断学》以及其它书籍对此征的描述,大体与此一致。

追本索源,用手压迫肝脏观察肝-颈静脉回流的检查方法,乃是1885年W Pasteur发表的一篇短文中第一次描述(Lancet,1885;Sep.19;全文见图1)[1],他认为这是由于三尖瓣反流的特殊表现。13年后(1898),E Rondot[2]将Pasteur描述的压迫肝脏修改为检查者手掌压在脐上。正常时颈静脉顶端半月面升高≤3 cm,右室衰竭时升高≥4 cm,是为阳性。后来将肝颈静脉回流改称腹-颈静脉回流。不知道什么原因,Rondot的修改手法没有得到重视,而压迫肝脏这一手法却一直传到现在。我国诊断学教科书在提到此征时,均称为肝颈静脉回流,描述检查手法也均是手压肝脏。

图1 Pasteur首次发表肝颈静脉回流征的论文

鉴于腹颈静脉回流征在诊断右室衰竭中是很有用的一个床边诊断方法,但其检查手法和解释又不够正确,Wiese于2000年复习了文献[3],收集1966-1999年共33年的英文文献,对腹颈静脉回流征的历史、流行病学、病理生理和检查手法,作了比较全面的叙述。他认为,腹颈静脉回流征阳性应定义为:颈静脉压升高＞3 cm并持续＞15秒。检查手法应是病人采取能看到颈静脉的体位,颈静脉压的基线至少要距下颌角3 cm,缓慢地、稳定地在中腹部加压,压力为20-35 mmHg,持续15秒,足可引出此征。Wiese认为,不需要压迫肝脏,在中腹部加压更好,因为压迫肝脏病人会感到疼痛,可能引起Valsalva反应,而Valsalva反应时胸内压增高,将抵消了由于腹部加压引起的静脉血回流至右心的作用。因此检查手法要求有两点:一是不要使病人感到疼痛,二是检查时病人平静呼吸,不可摒气。为了使每次检查保持同样的压力,可将血压计袖带气囊置于脐上,通过压力计显示压力数值(见图2)[4]。

在临床实践中,我们也发现Pasteur描述的方法检查肝颈静脉回流是有缺点的。例如,右心衰竭病人,肝脏淤血肿大、疼痛,在肋缘下触诊肝脏边缘时如手法不够柔软,病人都感到疼痛加重,如果按照Pasteur原法,在肿大的肝脏上再施加压力,病人确实是疼痛难忍。如改为在中腹部(脐上或脐周围)加压[3,5],取得的效果更好,而病人不感觉疼痛。另外,肝颈静脉回流征机制原来的解释是在肝脏上面加压,驱赶肝内血液回流使颈静脉压升高。这是不正确的。实际上是腹部加压使肠系膜静脉和下腔静脉回流增多,使已经过度充盈的右房压力更高,传导至上腔静脉及其分支,颈静脉压力随之增高,因而扩张更明显。

腹颈静脉回流征的临床意义:腹颈静脉回流征是一项很有用的体征[4,5,7]。Wiese报告,对于有呼吸困难的充血性心力衰竭病人,腹颈静脉回流征的敏感性为24%,特异性为96%,阳性似然率(LR)为6.0。此征还可见于三尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄、右室梗塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎,甚至左心衰竭也可出现此征,如肺楔压≥15 mmHg时。

由于临床上此项检查在床边容易进行,阳性率较高,所以应用广泛。由于检查方法的误传,使其应用受限。现在是应该改正的时候了。最近国外出版的一些书籍已经注意到这个问题。例如,2006年出版的著名的心血管内科教科书《Braunwald's HEART DISEASE》(7thEd)[8],已经改正,正式称为腹-颈静脉回流(abdominal-jugular reflux)。我们建议我国诊断学、内科学教科书,也应照此修改。

图2 腹颈静脉回流征检查手法

[1]Pasteur W.New physical sign of tricuspid regurgitation[J].Lancet,1885,:19.

[2]Rondot E.Le reflux hepato-jugulare[J].Gaz Hebdomadaire Sci Med Bordeaux,1898,19:567.

[3]Wiese J.The abdominojugular reflux sigh[J].Am J Med,2000,109(1):59.

[4]Berg D,Worzala K.Atlas of adult physical diagnosis[M].Lippincott Willams&Wilkins,Philadelphia,2006:77.

[5]Sapira JD.The art and science,Bedside of diagnosis[M].Urban&Schwarzenberg,Baltimore-Munich,1990:361-363.

[6]Sochowski RA,Dubbin JD,Naqvi SZ.Clinical and hemodynamic assessment of the hepatojugular reflux[J].Am J Cardiol,1990,66:1002.

[7]Ewy GA.The abdominojugular test:technique and hemodynamic correlates[J].Ann Intern Med,1988,109:456.

[8]Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwald's Heart Disease[M].A texbook of CardiovascularMedicine 7th ed.p.80.

1007-4287(2010)01-0137-02

2009-08-07)