陈素萍

伏立康唑致严重不良反应1例

陈素萍

1 病例介绍

病人,女,53岁,颅颈部占位术后30年,因步态不稳伴肢体麻木5年、加重4个月,MRI示：枕大孔及颈椎上部椎管内肿瘤。于2008年9月1日行肿瘤切除术,术中及术后病理诊断为脊膜瘤。术后给予脱水、止血、神经营养以及拉氧头孢(噻吗灵)抗感染治疗。术后病人持续低热,术后1周粪常规找到真菌孢子,口服制霉菌素、伊曲康唑。术后2周病人主诉头痛、颈部疼痛,给予戴芬口服,疼痛缓解。体温逐渐恢复正常,10月3日停用噻吗灵。1 d后体温升高至38.8℃,对症治疗2 d后体温控制不佳,再次用噻吗灵抗感染治疗。腰椎穿刺查脑脊液示：潘迪氏试验阳性,白细胞计数180×106/L,单核细胞0.85,多核细胞0.15,脑脊液蛋白0.70 g/L,真菌阴性,给予鞘内注射噻吗灵50 mg,每日1次,体温逐日下降至正常。10月17日体温再次升高至38.0℃,口腔涂片、尿液中均找到真菌孢子,停用制霉菌素、伊曲康唑,改用伏立康唑静脉输注,10月18日起体温正常。10月19日病人出现视物模糊,畏光,流感样症状,睡眠差,腰背疼痛,腹胀,四肢轻度水肿。查血肌酐 234 μ mol/L,血钠 130 mmol/L。10月20日病人自觉腰背剧痛,恶心,呕吐,腹胀明显,腹部膨隆,B超示结肠积气。面部、四肢全身凹陷性水肿,肌酐254 μ mol/L。21日病人嗜睡,双瞳震颤,考虑为伏立康唑不良反应引起,停用伏立康唑。肌酐396 μ mol/L、尿素氮8.5 mmol/L、白蛋白28 g/L,给予呋塞米 20 mg静脉注射,输血浆200 mL,症状无明显改善。22日病人出现意识蒙胧,幻觉,言语不清,尿潴留,给予留置导尿,肉眼血尿,24 h尿量为600 mL。肌酐467 μ mol/L、尿素氮15.5 mmol/L,考虑急性肾功能不全,转入重症病房,行血液透析治疗,并给予激素、白蛋白及其他药物对症支持治疗。10月26日病人意识清醒,腹胀、水肿减退,肾功能逐渐恢复,停血液透析治疗,转入普通病房。经对症支持治疗,口腔、尿、粪真菌检查均为阴性,于11月 5日出院。出院后1个月复查肾功能正常。

2 护理

建立多条静脉通道,保证给药途径。采用股静脉穿刺置管行血液透析,保持置管处干燥、无渗血、无红肿,每周更换2次透明敷贴,有污染或渗血及时更换。心电监护,严密观察生命体征,了解血压动态变化,观察心率、心律变化,注意有无并发心力衰竭、心律失常。注意呼吸的频率、节律,有无深呼吸,观察意识变化。准确记录出入液量,严格控制补液量和速度。记录每小时尿量、颜色变化。注意有无电解质紊乱的表现,定时监测,观察其动态变化。记录24 h出入量,监测肾功能变化,保持病室安静、通风、空气清新,遵医嘱及时合理用药,监测体温,防止感染。急性肾衰竭期间,蛋白质分解代谢旺盛。病人出现意识障碍,进食困难,给予留置胃管鼻饲能全力。意识清醒拔除胃管后,进食高热量、高维生素、高生物效价的食物,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等流质、半流质饮食,促进吸收。根据电解质监测情况,合理添加含钾、钠、氯食物。病人由于长期卧床,进食量少,且肾衰竭时有大量尿素排出,口腔异味,并且口腔内大量细菌刺激黏膜,易形成溃疡,应保持口腔清洁。又因病人合并真菌感染,给予碳酸氢钠口腔护理。由于病人手术部位为颅颈交界处,病程较长,卧床时间久,且使用伏立康唑后并发全身水肿,易发生压疮,应给予卧气垫床,保持床单位清洁干燥,2 h协助翻身叩背1次,每日温水擦身2次,保持皮肤清洁。病人由于病程长,卧床时间久,对疾病缺乏认识,使用伏立康唑后病情加重,出现焦虑、悲观心理,担心疾病预后。护士做每项护理操作时,应向病人做好必要的解释,缓解焦虑情绪,增强战胜疾病信心,积极配合治疗,顺利度过危险期。

3 讨论

急性肾衰竭是因各种原因使两肾功能在短期内迅速减退,血尿素氮、肌酐迅速升高,并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状[1]。伏立康唑是一种新型广谱抗真菌药,其作用机制是抑制真菌中细胞色素氧化酶P450系统的14-α-去甲基酶,使羊毛甾醇不能转化为14-去甲基羊毛甾醇,进而阻止真菌细胞膜麦角甾醇的合成,导致真菌细胞死亡。研究显示,伏立康唑对严重难治的真菌感染,特别是氟康唑耐药的真菌感染有明显的疗效,对颅内感染有良好的效果,首次用药第1天给予首次负荷剂量,24 h内其血药浓度即接近于稳态浓度。如不给予负荷剂量,仅为常规用药,则需到第 6天才能达到血药浓度稳态[2]。肾功能障碍者使用伏立康唑过程中必须密切监测血肌酐水平,如有升高应考虑口服给药。伏立康唑使用过程中可能会产生全身多系统的不良反应,临床医生在使用时应仔细阅读产品说明书,正确判断疾病治疗过程中出现的变化。

[1]杨淑芳.急性肾衰竭病人的抢救及护理[J].全科护理,2009,7(8C)：2216.

[2]陈小客,欧阳燕.伏立康唑引起严重全身水肿1例[J].实用医学杂志,2008,24(13)：2362.

One case with Voriconazole induced severe adverse reaction

Chen Suping(Affiliated Second Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215004 China)

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.055

1009-6493(2010)2B-0466-01

陈素萍(1974—),女,主管护师,大专,从事临床护理工作,工作单位：215004,苏州大学附属第二医院。

2009-05-21)

(本文编辑 张建华)