李广斌，马海涛，赵 军，倪 斌，李 畅

（苏州大学附属第一医院胸心外科，江苏 苏州 215006）

孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule，SPN）指的是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3 cm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。SPN的定性诊断和外科治疗策略始终是胸外科的重点和难点，现回顾我院2008年至2010年行手术治疗的103例孤立性肺结节病例资料,分析诊治方法并报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组103例中男57例，女46例；年龄33-80岁，平均58.14岁。吸烟者51例，不吸烟者52例。患者因咳嗽、咯血、胸痛等症状就医发现41例，无自觉症状发现62例。本组均行胸部CT检查，病变位于左肺上叶32例,左肺下叶16例，右肺上叶29例，右肺中叶7例，右肺下叶19例；具有分叶、毛刺、胸膜凹陷等恶性征者39例，不具有这些表现者64例。10例术前行正电子发射体层摄影术(PET)检查，5例行纤维支气管镜检查，8例行CT引导下细针穿刺活检(FNAB)。

1.2 手术方法 103例中行肺叶切除39例，肺楔形切除54例，肺段切除3例，单纯肿瘤切除7例。采用常规切口或电视胸腔镜辅助(VATS)下手术，全部行术中冰冻切片检查，良性病变者行肿瘤部位的肺组织楔形切除或单纯肿瘤摘除术；对恶性病变、肺功能耐受者行标准肺叶切除+纵膈淋巴结清除术，肺功能不能耐受者仅行肺段或肺楔形切除。

2 结果

本组术后病理证实良性病变61例(59.22%)：其中肺结核19例，错构瘤14例，炎性假瘤8例，硬化性血管瘤6例，肺脓肿6例，淋巴结增生症4例，曲菌球3例，孤立性纤维瘤1例；肺癌42例(40.78%)：其中腺癌27例，鳞癌6例，腺鳞癌2例，大细胞癌2例，肺泡细胞癌2例，小细胞癌1例，食管癌肺转移、直肠癌肺转移各1例。42例肺癌的术后病理分期:Ⅰa期19例，Ⅰb期16例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。本组均治愈出院，无围手术期死亡。术前胸部CT诊断病变为恶性者39例，术后病理证实为恶性者31例，符合率为79.49%（31/39)；术前胸部CT诊断为良性病变者64例，术后病理证实为良性病变者52例，诊断符合率81.25%(52/64)。术前PET/CT检查，考虑恶性8例，证实恶性6例，假阳性率25%(2/8)。术前经皮肺穿刺细胞学检查，5例未见癌性证据，证实为恶性3例，假阴性率为60%。术前纤支镜检查阳性率为0。

3 讨论

肺部孤立性结节是常见的病变形态，一般无明显的临床症状。随着医学影像学技术的发展，其检出率呈明显增高的趋势，由于缺乏典型的影像学特征，诊断上有一定困难。在孤立性肺结节的病因中，以良性病变为主，占50%-70%，恶性肿瘤占35%-50%[1]。本组患者59.22%为良性病变，40.78%为肺癌。临床实践中，对于恶性病灶，应尽量早期切除而不至于延误病情；而良性病变，则应避免不必要的开胸手术。

胸部X线平片是SPN的首选诊断手段，但存在一定的误诊率和漏诊率。CT具有良好的空间分辨率，因此是肺部结节检出和诊断的有效方法。如孤立性结节边界光滑则良性病变的可能性大，边界不清或有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等则恶性病变的可能性大。本组病变CT诊断符合率80.58%。动态增强CT的敏感性为98%-100%，特异性为54%-93%[2]，是诊断效能最高的方法。痰检瘤细胞及纤维支气管镜检查对SPN的诊断意义不大。PET作为一种无创检查，对孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断显示出较高的准确性，李单青等[3]回顾性分析105例原发周围型肺内孤立小结节，认为PET检查结合CT以及临床资料，是目前无创性鉴别诊断肺内孤立小结节的最有效手段。但由于费用及设备普及问题，限制了它的临床应用。对于靠近胸壁的SPN病灶，应当选择经皮针刺活检。

肺内孤立性结节的定性诊断在影像表现上没有确切的特异性[4]，对SPN的定性诊断，目前主张尚需结合患者危险级别（年龄、吸烟史、癌症病史、结节直径、结节是否有毛刺和结节的部位等)进行综合分析[5]。对于不能定性的结节，建议分别在3、6、12、24个月进行影像学复查和随访，如果24个月时仍未见变化的，可停止随访[6]。高恶性概率的SPN患者，应积极地进行外科干预[7]。

外科手术既是诊断也是治疗，病理诊断是最终确诊的金标准。剖胸活检无疑是最为可靠的诊治方法，但创伤大。电视胸腔镜(VATS)技术具有创伤小、视野暴露充分、术后并发症少等优点[8]，是治疗SPN的一种较为理想的方法。

综上所述，孤立性肺结节的诊断应该结合胸部CT等实验室检查及患者病史进行综合评判，如果反复检查不能排除恶性者，应考虑尽早手术，根据术中快速病理结果决定手术方式，电视胸腔镜(VATS)手术对其的诊断具有一定优势。

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