邹伟波，梁晓宇，吴伟江

(龙川县人民医院，广东 龙川 517300)

输尿管内支架管的放置作为经皮肾手术、输尿管镜术、尿路开放成形或取石术后改善输尿管引流、避免狭窄以及为腹膜后纤维化患者提供引流的常规手段，临床应用广泛。但是输尿管内支架的移位、滞留后产生结石，甚至断裂形成医源性异物，临床处理上比较棘手。本文分析了我院2001至2009年15例输尿管内支架滞留的临床处理资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男10例，女5例。年龄2-73岁，平均45岁。7例经皮肾取石术术后1个月，2例输尿管切开取石术后1个月，膀胱镜下拔输尿管内支架失败，复查腹平片(KUB)提示内支架尾端位于输尿管中段。1例输尿管切开取石术后1个月复诊拔输尿管内支架，膀胱镜下拔出困难。1例外院肾盂切开取石术术后1个月拔输尿管支架时发生断裂，断端在肾内形成梅花状缠绕打结。4例术后双J管留置时间为0.8-4年，复查KUB：2例双J管在肾盂以及膀胱端形成巨大结石团块，最大直径3-5 cm，双J管输尿管内部分也有结石附着；1例输尿管内支架全程粘附结石，内支架直径3-4 mm；1例内支架停留两年，未见明显结石附着。

1.2 治疗方法 9例术后复诊拔管失败，复查发现输尿管内支架尾端位于输尿管中段，但无明显结石附着，使用8/9.8 F输尿管镜入输尿管，异物钳取出。1例输尿管切开取石术后1个月，外院膀胱镜下拔双J管取管失败，转入我科室治疗，输尿管镜入镜至输尿管上段，见到手术缝线扎住双J管，使用异物钳扯断缝线后顺利拔出内支架管。1例外院肾盂切开取石术术后1个月拔输尿管支架时发生断裂，断端在肾内形成梅花状缠绕打结，在我科室行经皮肾取石术，直接穿刺支架管断裂段所在肾盏，取出残留内支架断端。输尿管内支架滞留引起肾盂以及膀胱结石2例，先经尿道膀胱结石碎石术击碎输尿管内支架膀胱段粘附的结石，随后输尿管镜入输尿管，沿途击碎支架管粘附结石，直至输尿管上段，最后俯卧位下经皮肾取石术取出肾内结石以及内支架输尿管上段粘附的结石，松解内支架后取出滞留的内支架以及粘附的结石。1例输尿管内支架全程粘附结石，体外冲击波碎石术后顺利经输尿管镜拔出内支架；另1例内支架未见明显结石附着，取管时发生断裂，输尿管镜下顺利取出4截断裂的双J管，经拼凑考虑完整取出。

2 结果

输尿管内支架留置时间1个月-4年，平均8个月。15例患者均顺利取出滞留的输尿管内支架，其中9例在门诊手术处理，6例需要住院治疗。使用输尿管镜取出11例，3例需要结合经皮肾取石术取出，1例行ESWL治疗后输尿管镜下取出内支架。手术时间10-95 min，平均28 min。术后复查腹部X线平片（KUB）及B超，异物及石垢清除率100%。无一例出现术中或术后严重并发症，无需要输血。

3 讨论

临床上尿路医源性异物多数为输尿管内支架的滞留，异物若不及时处理，容易引起继发感染及结石形成，损害患侧肾功能。尽管新材料以及新工艺运用于输尿管内支架，增加了舒适度，减少了膀胱刺激征、血尿等，但是由于输尿管内支架管放置不到位、移位以及内支架管滞留带来的医源性异物、结石粘附等，越来越引起重视[1-2]。

输尿管内支架（双J管）术中放置不到位，常引起术后膀胱镜拔除困难，而需要使用输尿管镜才能取出。因此，术中应主要确认输尿管内支架的位置；尤其是在开放手术中，插管角度不佳导致留置内支架困难，需要注意。我们推荐在开放手术中，导丝引导下留置双J管，在无法确定双J管在膀胱的位置及长度时，术中利用床边X光机进行透视，确认双J管位置是必要的。

尽管双J管设计成两端J形，防止内支架的移位，但是部分患者出现双J管的自发性移位，导致双J管脱出至膀胱，或膀胱端上移至输尿管中上段。前者引起膀胱刺激征，后者则导致双J管拔除困难，需要使用输尿管镜辅助[3-4]。有研究分析总结了双J管移位的原因，发现若双J管长度不够及膀胱端位置的长短是影响双J管上移的主要因素[5]。因此，在留置双J管时，确保双J管膀胱端卷曲成圈，同时使用韧性高的双J管，可减少双J管上移的机率。

开放手术中缝线误扎双J管引起术后拔管困难的病例文献报道极少，可吸收缝线在两周内多能自行松解，而丝线则需要外力作用：钬激光是不错的工具，能够轻易烧断丝线，但并非所有单位都配备它；异物钳的反复钳夹以及撕扯也能扯断缝线，需要注意的是操作应轻柔，避免暴力损伤输尿管。

随着双J管在临床运用的增多，术后遗留双J管于体内的案例越来越多，有些是未告知患者，有些则是患者未能重视。因此术后留置内支架的患者，在出院时应强调按期复诊拔除双J管，可以借鉴有些医院采取的填写双联告知书的方式，避免医疗事故以及医疗纠纷。一般双J管在体内放置时间在1－3个月，随着时间的增加，发生支架管粘附结石以及自发性断裂的可能性增加[6]。本组中有1例双J管滞留时间达3年，术中发现双J管断裂，使用输尿管镜取出4截断裂的内支架。拔管时如果阻力较大，需要轻柔操作，避免断裂。本组中，1例外院肾盂切开取石术术后1个月拔输尿管支架时发生断裂，断端在肾内形成梅花状缠绕打结。经皮肾穿刺内支架残留的肾盏，术中发现内支架嵌于肾实质中，考虑术中被缝扎，经过异物钳的牵扯分离，顺利取出断裂的内支架。输尿管软镜处理肾内异物的报道较少，主要是费用及技术要求较高等原因。

尽管随着生物工程学的进步，开发出能降低结石石垢粘附的双J管涂层，但是长时间的滞留以及合并尿路感染，使双J管粘附巨大结石成为可能。本组中，3例双J管在肾盂以及膀胱端形成巨大结石团块，双J管输尿管内部分也有结石附着；1例输尿管内支架全程粘附结石，内支架直径3-4 mm。对于双J管少许结石粘附者，ESWL能够简便有效击碎支架管粘附结石，松解后能够轻松取出双J管。但是，合并肾盂、膀胱端巨大结石患者，需要额外的外科干预。国外有报道选用多次体外冲击波碎石联合腔内手术的“三明治”方法治疗双J管粘附结石的病例，效果良好，但治疗周期较长[7]。对于肾盂端结石大于2 cm者，ESWL治疗效果差，容易形成输尿管石街。我们应用逆行输尿管镜术结合微创经皮肾取石术较好地解决这一难题。手术时先经尿道膀胱结石碎石术处理膀胱端粘附的结石，随后换用输尿管镜，进入输尿管，再沿双J管一边碎石一边入镜，用气压弹道碎石器将双J管粘附的石垢击成碎末状，碎片用异物钳取至膀胱。清理双J管粘附的石垢至输尿管上段后，患者改为俯卧位，采用微创经皮肾取石术处理双J管肾盂端结石以及输尿管上端粘附结石。穿刺点应选择肾中盏或上盏，便于输尿管镜进入输尿管上段。本组2例患者均按照此方法顺利取出输尿管内支架以及结石，术后留置双J管，两周后患者按期复诊拔出双J管。

随着腔内技术的成熟以及临床经验的丰富，利用腔内技术处理输尿管内支架的滞留成为安全有效的首选方法。输尿管镜能够比较方便的处理输尿管内支架的移位与滞留，对合并肾内较大结石患者，需要结合经皮肾取石术处理。

[1]Singh I,Gupta N P,Hemal A K,et al.Severely encrusted polyurethane ureteral stents:management and analysis of potential risk factors[J].Urology，2001，58（4）:526-531.

[2]Rana AM,Sabooh A.Management strategies and results for severely encrusted retained ureteral stents[J].J Endourol,2007,21(6):628-632.

[3]Cormio L,Piccinni R,Cafarelli A,et al.Asymptomatic spontaneous migration of double pigtail ureteral stent outside the ureter[J].Int Urol Nephrol，2007，39(1):75-77.

[4]Bagley DH,Huffman JL.Ureteroscopic retrieval of proximally located ureteral stents[J].Urology,1991,37（5）:446-448.

[5]Garrido Abad P,Fernández Arjona M,Fernández González I,et al.Proximal migration of a Double J catheter:case report and review of the literature[J].Arch Esp Urol,2008,61(3):428-431.

[6]Adsan O,Guner E,Ozturk B,et al.Spontaneous fragmentation of a double J stent[J].Int Urol Nephrol,1997,29（3）:307-311.

[7]Bukkapatnam R,Seigne J,Helal M.1-step removal of encrusted retained ureteral stents[J].J Urol,2003,170（4 Pt 1):1111-1114.