覃柱艺，农永栋，蔡恒森

（贵港市平南县第二人民医院神经外科，广西 平南 537307）

慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病、多发病。我院自2004年至2009年间共收治的慢性硬膜下血肿患者48例，均采用北京万特福科技公司生产YL-1型粉碎针行微创穿刺引流术，取得很好效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男性40例，女性8例，年龄40-80岁，平均62.5岁。有明确的头部外伤史41例，病史不详7例。表现为头痛、头晕40例，恶心、呕吐20例，智能、精神障碍6例，肢体乏力或偏瘫15例，浅昏迷1例。

1.2 影像资料 所有患者均经头颅CT检查确诊，血肿量（按多田公式）在50-200 ml之间。位于左侧22例，右侧24例，双侧2例，均位于额颞顶枕部，患侧脑室均有不同程度受压。

1.3 手术方法 参考头颅CT片显示的血肿范围，选择血肿最大层面的中心部位作为穿刺点，并要避开颞浅动脉、脑膜中动脉及其主要分支，并尽可能避开脑的重要功能区。备全头皮后用龙胆紫标定穿刺点，之后头皮消毒，铺无菌孔巾，穿刺点局麻后，选择合适长度的一次性YL-1型粉碎针（规格为20-25 mm），枪式电钻接穿刺针，沿已标识的穿刺点钻入，适当用力，在电钻的驱动下，一次性快速穿透颅骨及硬脑膜，进入血肿腔，拔出针芯，可见陈旧性血液流出，拧紧盖帽，侧孔接引流管，让其自然流出，再缓慢抽出部分血肿（总量的30%-40%），后用生理盐水反复等量置换冲洗，直至冲洗液清亮，接引流袋持续闭式引流。部分患者因血液黏稠，血肿量大，有小碎血块堵管，可用尿激酶5万U（5 ml）注入，闭管3 h后开放，必要时可重复使用。术后引流袋高度约比头部高10-15 cm，多饮水，停用脱水剂，每天输生理盐水2000-3000 ml，连续2-3 d，以促进血肿腔闭合。术后24-48 h复查头颅CT，3-5 d后拔除引流管。

2 结果

本组48例均一次性穿刺成功，术后6例复查头颅CT血肿消失，脑组织复位；38例复查头颅CT血肿基本消失，脑室受压明显减轻，伴有少量硬膜下积液；4例出现颅内少量积气。术后病情明显好转，临床症状逐渐消失。本组病例无一例发生颅内出血、脑损伤、张力性气颅、脑脊液漏、颅内感染、癫痫发作等并发症及死亡。术后随访1-3个月，无复发，血肿完全消失，残余少量硬膜下积液或颅内少量气体均消失，全部治愈。

3 讨论

慢性硬膜下血肿常见于老年人，因老年人硬脑膜附着在颅骨内板较紧密，不易发生剥离，且常有脑血管硬化及生理性脑萎缩，硬膜下间隙扩大，致使桥静脉受到牵拉，同时由于老年人反应迟缓，易招致外伤，一旦头部外伤，脑组织在颅腔内运动幅度相对较大，易拉断桥静脉造成出血，形成血肿[1]。目前多数研究证明[2]，促使血肿不断扩大与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高后凝血机制障碍有关，特别是血液凝固系统与纤溶蛋白溶解系统的过度活化是慢性硬膜下血肿发生发展的基本病理因素。慢性硬膜下血肿进展缓慢，病程较长，容易误诊和漏诊。凡老年人出现慢性颅内压增高症状、智力、精神行为等异常，特别是曾有过轻度头部外伤史，应注意该病的可能，及时行头颅CT或MRI等检查，以便确诊。由于血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜，无自愈倾向，目前治疗意见已基本一致，即一旦出现颅内压增高症状，均应行手术治疗。在没有微创穿刺引流术治疗方法之前，慢性硬膜下血肿多采用开颅血肿清除或传统钻孔引流术，需在手术室全麻下进行，手术时间长，费用高，对患者损伤大，患者及家属不易接受。90年代末YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针问世后，最初用于治疗高血压脑出血，后有学者尝试用其治疗慢性硬膜下血肿，取得了较好的疗效，使慢性硬膜下血肿的治疗方式有了新的发展[3]。目前采用的YL-1型粉碎针微创穿刺引流术，有麻醉方法简单、创伤小、操作简单、手术时间短、发生局部感染及颅内感染机会小等优点。

穿刺引流术的注意事项：（1）严格掌握适应证，血肿钙化壁厚、顺应性差或小而薄的血肿不宜采用。（2）选择穿刺点，既要在血肿中心处，又要尽量避开颞浅动脉、脑膜中动脉，以减少出血的可能性。（3）穿刺时，通过内板、硬脑膜进入硬脑膜下腔入血肿时，主张一次性穿透，若分层进针，可能造成硬脑膜与颅骨潜行剥离，导致形成硬膜外血肿。（4）术后注意有无新鲜出血情况，如患者出现新的症状体征或引流液为新鲜血色，应及时复查头颅CT明确有无出血情况，据情况做相应处理。（5）穿刺针时由于高速旋转刺入，产生高热而灼伤头皮，创口不易愈合，故拔管后创口常规缝合1针，防止脑脊液漏和继发颅内感染。（6）使用能透过血脑屏障的抗生素预防颅内感染。（7）术后不用脱水剂，以免影响脑复位。若心功能正常，可输入较大量的生理盐水或等渗液，以促使原受压脑组织膨起复位，消除死腔[4]。（8）当引流管不通畅时，可以借助于尿激酶进行腔内注射[5]，效果确切，未引起再次出血。

总之，微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿，操作简单，并发症少，安全有效，效果满意，值得临床推广。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:442-446.

[2]张庆义,韩铁成,张冠鲲.YL1型血肿粉碎微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿28例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2006,23（4）:489.

[3]徐育林,钟志坚,尹 宏,等.双针微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿(附37例)[J].中国临床神经外科杂志,2006,11（7）:438-439.

[4]胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除术规范化指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:171-181.

[5]杨家应,王 蕾,张效珏,等.中心静脉导管治疗慢性硬膜下血肿15例临床观察[J].海南医学,2009,20（10）:101-102.