杨进红

（湖北省洪湖市人民医院，湖北洪湖 433200）

患者女，68岁。因反复心慌、消瘦、乏力一年，加重伴发热、皮疹、腹泻一天，于2008-03-16入院。一年前无明显诱因出现心慌、消瘦、乏力被诊断为“甲亢”，给予PTU100mgTid口服，3个月后出现全身瘙痒，皮肤出现密集红色粟粒皮疹，头发脱落，停用PTU。近两个月来心慌、消瘦加重，于一天前自行再次服用PTU，仅服用4粒即出现发热，皮肤瘙痒，红色粟粒样皮疹，继而表皮脱落，伴腹泻水样便7-8次/天。PE：T39℃，P140次/分，BP90/50mmHg。急性面容，嗜睡状，查体合作，全身大汗，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤红肿伴红色粟粒样皮疹，颜面皮肤及双下肢伸侧部位有脱屑。咽充血，扁桃体无肿大，颈软，双侧甲状腺Ⅲ肿大，质软，未闻及血流杂音。双肺呼吸音清晰。HR140次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平、软，肝、脾无肿大，全腹无压痛，肠鸣音活跃：6-8次/分，双手震颤征（+）。血常规：白细胞（WBC）12.6×109/L，中性粒细胞（N）80.9%，淋巴细胞（L）19.1%。肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）26U/L，总胆红素（TBIL）5.4μmmol/L，直接胆红素（DBIL）2.3μ mmol/L，总蛋白（TP）54.3g/L，白蛋白（ALB）52.9g/L，总胆固醇（CH）3.05mmol/L，甘油三酯（TG）0.95mmol/L。低密度脂蛋白（LDB）1.45mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.87 mmol/L。大便常规示：黄色稀便，脓球（-），赤球（-）。甲状腺功能检测：游离三碘甲状腺氨酸（FT3）13.9pmol/L，游离甲状腺素（FT4）63.59pmol/L，促甲状腺素（TSH）＜0.01mIU/L。尿常规：正常。入院诊断为剥脱性皮炎，弥漫性毒性甲状腺肿，甲亢，甲亢危象早期。给予糖皮质激素（甲基强的松龙）、葡糖糖酸钙、大剂量维生素C等抗过敏、抗感染（头孢哌酮钠）及β受体阻滞剂（心得安）对症支持治疗，患者体温渐降至正常，皮肤红肿消失，脱屑停止，腹泻停止，继而改用口服强的松联合心得安治疗，将强的松逐步减量至停用，两个月后给予I131治疗。

讨论 剥脱性皮炎可分为原发性和继发性，前者为自身免疫性疾病，后者为某些疾病的伴发症，或某些药物所致不良反应。药源性剥脱性皮炎属于重症药疹，有时有明确的重复用同一种药物过敏的先驱症状，起病急骤，皮损为猩红样或麻疹样红斑，短期内全身成大部分皮肤弥漫性潮红，湿润，肿胀，脱屑，常伴有高热。其发病机制较复杂，有学者认为可能有抗原、抗体反应，迟发性过敏反应，及类过敏反应。文献报告[2]，发生剥脱性皮炎最短时间为30min，最长时间为4个月。PTU属硫脲类抗甲腺药物，其药理作用是抑制过氧化物酶、抑制碘离子，从而阻止甲状腺激素的生成。它可致甲状腺功能低下，及甲状腺肿大，其它主要不良反应大多呈过敏反应。如：荨麻疹，脱发，皮肤瘙痒等。

本例患者用PTU治疗3个月后出现全身皮肤反应瘙痒，脱发，皮肤上密集红色粟粒疹，考虑为PTU致迟发性过敏，停用PTU，抗过敏治疗后缓解，但再次应用仅4粒即出现发热，皮肤瘙痒，红色粟粒样皮疹，并继之表皮脱落，可能为抗原抗体反应所致，患者有明确的重复用同一种药物的致敏的典型表现，诊断药源性剥脱性皮炎。本例患者在PTU致剥脱性皮炎基础上，出现发热（T39℃）、脉率140次/分，并有腹泻、嗜睡、大汗等，按北京协和医院临床实践[1]考虑存在甲亢危象前期，按甲亢危象给予肾上腺皮质激素，因其它抗甲状腺药物（他巴唑、碘剂）均有可能成为过敏原而未使用，仅联用β-肾上腺素能阻断剂，并辅以抗感染、补液、供能、保护脏器功能处理，最终患者被成功抢救。

对类似本例患者的病症，停用PTU后应禁止使用所有口服抗甲状腺药物，宜行I131治疗或甲状腺次全切除术。

[1]史轶繁.内分泌和代谢学[M].北京:科学出版社，2000.1030-1035.

[2]武艺，张德春，张蕴宇，等.药源性剥脱性皮炎97例分析[J].中华皮肤科杂志，2002，35(5)：403.