264001 济南军区烟台疗养院 彭丽岚

264001 烟台毓璜顶医院 于文江

风湿类疾病是以关节病变为主要表现的慢性自身免疫性疾病，反复发作，多数患者终生残疾，尤其类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，其病理改变为滑膜炎，关节滑膜异常增生形成绒毛突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行性侵蚀，从而引起关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形、功能丧失、顽固性关节肿痛，严重影响生活质量。本文旨在探讨热银质针配合舒筋通络中药序贯疗法对顽固性关节疼痛和生存质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1997-08—2008-06在门诊就诊和住院治疗的RA、AS伴有顽固性关节疼痛患者338例，均经X线摄片、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗链“O”、血常规、心电图检查，如：①安静时心电图有ST段下移或T波倒置。②缺血型ST段下移出现典型心绞痛频繁发作。③缺血型ST段下移见于多个导联(5个)。④PTFV1≥-0.04 mmos。⑤严重心律失常。具备其中一项以上条件者应先内科治疗改善后，再进行施治。剔除骨折、结核、肿瘤等所致疼痛。将338例患者随机分组，对照组169例，男性61例，女性108例；年龄16～73岁；病程6个月～38年。热银质针组169例，男性67例，女性102例；年龄19～75岁；病程6个月～36年。2组患者性别、年龄、病种、病程等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 RA、AS依据1987年美国风湿病学会，第51届风湿病学会修订的顽固性关节疼痛的标准[1]：①同一关节疼痛持续3个月以上。②疼痛常在夜间或晨起时加重，影响睡眠。③疼痛伴有明显晨僵感。④关节疼痛剧烈，服用一种以上非甾体类抗炎止痛药连续一个月以上不能缓解。⑤因疼痛使关节活动受限制。符合①、③、⑤即可确诊，仅有②或③则不足以确诊，同时符合②、③、④亦可明确诊断，若①～⑤条同时出现则可确诊。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 热银质针组 ①密集型热银质针治疗。按针刺部位采取仰卧或侧卧位，确定病变区域的压痛点群及针刺范围，常规消毒皮肤后对每个针刺点用2%利多卡因局麻皮肤及皮下组织。银质针消毒后选择长度合适的针型，对准深层病变垂直或斜刺进针，直达肌肉或筋膜等在骨骼上的附着点(压痛点)或病变关节滑膜敏感痛点。应避开血管及神经，视病变组织范围而定(密集型针刺即大约1 cm2压痛点群针刺2～3穴)，一般颈椎30～40针、腰骶部100～150针、肘部20～70针、膝关节16～80针、腕踝关节20～50针。针刺完毕留针时，在银针柄末端插入2～2.5 cm艾球，点燃加热约16～20 min燃尽，将针拔出局部压迫5 min，消毒包扎24 h。对多病变部位可同时治疗，同一部位范围较大可分次治疗，需要间隔7～10 d。一般治疗1次即可[2]。②药物治疗。采用国药准字(Z22023117)诸痹灵系列中成药，主要由鹿角胶、天麻、白花蛇、乌梢蛇、全虫、甲珠、红花等80余味中草药组成，具有祛风散寒、除湿通络的功效；主治风寒湿痹、关节疼痛等症。用法：顽痹通片2～3片/次，2～3次/d；顽痹消胶囊3～6粒/次，2～3次/d；诸痹灵药酒10～20 mL，2～3次/d；3个月为一疗程，连续服用2～4个疗程。③功能训练。根据患者病情拟订个性化运动处方，指导进行姿势和伸展性练习，关节运动操(如ROM训练、ADL训练)。④心理康复。包括心理疏导，给予同情、安慰；向患者介绍康复知识和治疗目的；帮助其消除悲观情绪，树立康复后重返社会、提高生活质量的信心。

2.1.2 对照组 药物治疗配合功能训练方法及疗程均与热银质针组相同。

2.2 观察指标及评定方法

2.2.1 疼痛程度评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[2]，其中重度疼痛：7～10分，中度疼痛：4～6分，轻度疼痛：1～3分，无痛：0分。

2.2.2 生存质量(quality of life，QOL)的评定 用WHO生存质量量表(36-items short form health survey scale，SF-36)评估生命质量。36条目分为8个维度，即身体功能(physical function，PF)、身体问题角色限制(role-physical，RP)(包括自我照顾、精力等)、躯体疼痛(body pain，BP)、健康感受(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感问题限制角色(role emotional，RE)(包括情感的自我控制能力等)、心理健康(mental health，MH)。各条目原始记分，采用万崇华等[3]方法转化为8个领域得分，总粗分为145分，各维度记分方法采用百分制，其中0分代表最差健康状态，100分为最好健康状态。

2.3 统计学分析 采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。2组计量资料以(±s)表示，采用t检验，各组间及组内数据进行方差分析(ANOVA)比较，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

2组患者治疗前、后相比，疼痛程度和生存质量均有不同程度地改善(P＜0.05，P＜0.01)。2组治疗后比较，热银质针组VAS与QOL评分明显优于对照组(P＜0.05)。长期随访银质针组疼痛程度和生活质量改善显著，远期疗效稳定(表1)。

表1 2组治疗前后及长期随访VAS与QOL评分比较(±s)

表1 2组治疗前后及长期随访VAS与QOL评分比较(±s)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.01，bP＜0.05；与对照组同时期比较，cP＜0.05

组别 例数 VAS QOL银质针组治疗前 169 8.73±2.15 59.67±6.87治疗后 169 1.57±0.40ac 91.37±10.73ac随访 157 1.63±0.37ac 90.23±10.67ac对照组治疗前 169 8.67±2..06 58.53±6.71治疗后 169 6.23±1.34b 72.56±8.41b随访 153 6.92±1.58b 63.62±7.39

4 讨论

风湿类疾病属于祖国医学“痹症”范畴，特别是RA、AS都属于风湿顽症。以关节病变为特征反复发作的顽固性肿胀疼痛，可能与以下因素有关：①主要病变是关节滑膜受损并侵犯骨骼肌与筋膜等附着处，牵拉应力集中区易发生损伤。局部组织炎症、肿胀、增生导致微循环障碍，代谢产物堆积刺激肌肉附着点神经引起疼痛。②缺血缺氧时局部组织细胞易受损伤，释放出前列腺素等炎性致痛物质。③疼痛引起肌痉挛和肌挛缩，病变累及相关的肌群使其过度紧张引起反射性肌痉挛，导致关节屈曲，脊柱弯曲或后凸起变形，加重肌肉附着处软组织筋膜代谢障碍，炎性纤维组织粘连增生。④病变局部滑膜增厚，炎症粘连局部肿胀。顽固性疼痛以及微循环和血液流变学障碍为病理基础。

在风湿类疾病康复治疗中物理治疗是主要手段，物理疗法是应用自然界和人工的各种物理因子作用于机体，以达到治疗疾病、恢复与重建功能和预防疾病的目的。银质针属于我国古代九针疗法之一，具有针灸作用又克服了针灸不能达到RA、AS的原发病灶骨膜和肌肉附着处及关节滑膜的困难。晚近宣蛰人首创软组织松解术，传承银质针作密集型针刺治疗腰间盘突出症，取得满意的疗效，主要以软组织病变部位的压痛点群作为针刺密集点穴，起到了以针代刀，类似软组织松解术的作用，有效地缓解原发性疼痛，提高了疗效。银质针是由80%白银制成，针身长容易刺准肌肉深层病变组织及关节旋转部位；针身较粗可避免因肌肉收缩引发的断针、滞针；加之针粗质软，增强了对局部肌肉筋膜的刺激性，可沿骨膜下凹面弯曲继续刺进至主要发病部位，以扩大治疗面，同时与局部经络穴位和艾球温热综合效应提高疗效。研究结果表明热银质针组RA、AS患者关节疼痛、肿胀最为顽固，长时间抗风湿治疗不能消除者或急性病变较重关节，疼痛程度及生存质量均明显改善(P＜0.05)。经治疗1周后开始见效，感觉治疗部位疼痛锐减，软组织痉挛肿胀逐步松解，治疗1～3个月后关节疼痛症状缓解、肿胀消退，长期随访疗效稳定，愈显率提高。据动物实验测定出艾球燃烧时体外的针身温度大于100℃，体内针身55℃，针点达40℃[4]，持续温热配合银质针良好导体，对病变部位起到综合康复效应。据报道对42例RA患者采用密集型银质针治疗总有效率为92.8%[1]，应用血流图记录仪描记银质针治疗前后及治疗后1个月，病变局部深层组织血流量在针刺后增加50%以上，最高达150%，治疗后1个月时也较治疗前增加20%～25%，用微循环血流仪测定银针治疗前后血流量提高最显著(P＜0.05)，并使血液黏度及细胞变形解聚能力改善[5]。另据报道银质针治疗前后进行腰部骶棘肌临床肌电图检查，结果表明治疗前全部病例有自发性电活动，经银质针治疗后7例减少，4例消失，治疗前3例运动单位平均时限低于正常值的80%，为肌源性损害表现，治疗后均恢复正常[6]，表明RA和AS患者有微循环障碍及血液流变改变。热银质针序贯疗法可改善机体微循环状态，病变局部微血管扩张，应激反应增加血液循环，加快物质代谢和局部营养供应，促进致痛物质及局部沉积代谢产物排泄，炎症介质清除，增加口服药物对病变部位的浓度，提高药物疗效。

热银质针序贯疗法综合效应产生持久镇痛的原理，一是按软组织外科学解剖确定病变部位及针刺方向、深度及所实施的针数(小面积多针位)“以针代刀”；二是该疗法按病变部位划分治疗次数，同一部位仅施治一次，治疗次数由病变的部位、范围大小而定，及病人对针刺的承受程度，一般可分成2～3次治疗；三是对慢性软组织疼痛产生远期疗效，即经过一次性治疗，可保持数年或持久疗效。临床观察表明，热银质针序贯疗法的功效有三种：①消除炎症反应。②增加局部血液循环。③松解肌肉痉挛。与银质针长、直径粗及艾球持续温热，引起深部组织综合作用有关。该疗法不会烧灼皮肤和在针道周围组织留下伤痕，治疗后1个月仍有明显的血流量增加，这可以促使肌附着区域损害组织获得修复。配合服用“诸痹灵”系列中成药，具有补肾壮骨、舒筋通络、消炎止痛的作用。适当的功能训练，可对多个系统和器官的功能具有明显的调节作用，能够调节DNA转录、蛋白质的翻译及酶和激素诱导因子的形成，使机体最终适应运动的需要，调整和重塑组织功能[7]。当关节滑膜肿胀及关节周围肌肉、韧带粘连、挛缩，结症的软组织经银质针松解后，功能训练有利于使错位的小关节复位，易于使变窄的关节间隙扩大，保持良好的功能状态，亦可预防肌肉萎缩，促进关节功能的恢复。心理康复包括心理疏导，给予患者同情、安慰，使其树立康复后可重返社会，提高生活质量的信心是保持次序治疗的关键。热银质针序贯疗法在治疗RA、AS顽固性关节疼痛时有强烈的镇痛作用，远期治痛疗效显著，可提高临床治愈率，改善患者的生活质量。在治疗施术中必须准确掌握病变部位的微细解剖结构，掌握针刺手法、部位与范围选定，避免损伤血管、神经。研究表明，必须完全彻底清除机体内病变软组织中全部压痛点，才是取得RA、AS远期愈显率的可靠保证，术后加强局部功能锻炼和心理康复尤为重要。热银质针序贯疗法具有经济简单、疗效显著、易于推广应用的优点。

[1]王兆铭.中西医结合治疗风湿类疾病[M].天津：科学技术出版社，1989：87-95.

[2]彭丽岚，魏永堂.密集型压痛点热银质针治疗类风湿性关节炎42例[J].中国疗养医学，1999，8(5)：18-20.

[3]万崇华，方积乾，史明丽，等.MOS SF-36量表用于药物成瘾者生命质量测定的对比研究[J].中国行为医学科学，1998，7(4)：260-261.

[4]宣蛰人.软组织外科理论与实践[M].北京：人民军医出版社，1994：142-143.

[5]彭丽岚，尚久余.TDP辐射对类风湿性关节炎患者甲皱微循环及血液流变学影响[J].中华理疗杂志，1989，12(3)：170.

[6]王福根，富秋涛，侯京山，等.银质针治疗腰椎管外软组织损害后局部血流量变化观察[J].中国疼痛医学杂志，2001，7(2)：80-83.

[7]张峰，吴毅.运动疗法对心脑血管疾病的康复作用[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29(12)：856-858.