小儿支气管哮喘的诊断、治疗和防治

2010-08-15许金凤

中国医药指南 2010年20期

许金凤

湖南省常德市妇幼保健院(415000)

支气管哮喘是一系列炎性介质和细胞因子共同参与的气道弥漫性、反复发作性、变态反应性炎性疾病，常于幼儿期开始发病，主要表现为反复发作的咳嗽、喘息、呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音等[1]。据调查发现，近年来全世界范围内约有1.5亿人患支气管哮喘，在我国也有近2000万人，而且哮喘的发病率和病死率有增高的趋势，其中儿童的发病率为3%～7%。哮喘患者大多数都始发于婴幼儿及儿童时期，故小儿支气管哮喘的诊断、治疗以及防治显得尤为重要。为此，本文对小儿支气管哮喘的诊断、治疗和防治状态作如下综述。

1 发病诱因

小儿支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞(EOS)[2]浸润和气道高反应性(BHR)为主要特征的疾病，诱发因素多种多样，有些机制尚不清楚。

1.1 上呼吸道感染

哮喘是一种多基因遗传性疾病，它有明显的家族聚集倾向，而且受环境因素影响较明显。流行病学研究发现，诱发哮喘急性发作最常见病因是上呼吸道感染[3]，据国内相关文献报道上呼吸道感染率占87.5%～94.62%[4-7]，因此我们应当重视呼吸道感染在儿童哮喘发生、发展中的作用。另外，我们还发现上呼吸道感染90%以上的病原体是病毒，研究证实病毒感染与诱发和(或)加重哮喘有相关性[8,9]。

1.2 过敏原

引起哮喘的过敏原大都是蛋白质或含有蛋白质的物质，它们起着抗原的作用，能够诱导机体内产生相应的抗体，目前明确了的过敏原有500多种[10]。目前认为，室内过敏原的作用尤为重要，室内过敏原吸入呼吸道后首先沉积在粘膜上，然后通过局部及全身免疫反应，进而引起呼吸道的变应性炎症。赵凯等[11]通过对苏州城区119例支气管哮喘患儿调查发现，吸入性过敏原的阳性率高达25.63%，随着患儿年龄的增加过敏阳性率增多，过敏体质的儿童随着接触吸入过敏原次数和时间的增多，过敏阳性率也增多。王元等[12]对上海地区过敏性疾病患者过敏原研究发现粉尘螨、屋尘螨是儿童和成人最主要的致敏原。此外，近年来研究者越来越重视食物性过敏原，并且认为婴儿期主要是食物过敏[13]。

1.3 其他

相关研究发现，哮喘与吸烟有一定的关系，与不吸烟的哮喘患者相比，吸烟的症状更重，肺功能下降更快，而且哮喘的发病率、住院率及病死率更高[14]。一些研究发现，诱发小儿支气管哮喘发作与被动吸烟有关，与气温、气压及湿度也有明显的关系[15]。还发现大气污染、药物、过度运动等也可以诱发支气管哮喘发作，应当引起我们的重视。

2 诊断

2.1 根据病史及典型哮喘发作的症状，诊断一般很容易。儿童哮喘诊断标准[16](试行，1998)如下:

2.1.1 3岁以下婴幼儿哮喘的诊断标准

标准包括:①年龄＜3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③特应性体质；④家族过敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎(＜3岁)。如同时具有③和(或)④条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

2.1.2 3岁以上儿童哮喘诊断标准

诊断标准包括:①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者；②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张剂有明显的疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。对各年龄组疑以哮喘同时肺部都有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验:①雾化吸入β2受体激动剂的气雾剂或溶液；②皮下注射0.1%肾上腺素。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1s用力呼气容积FEV1上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，即诊断哮喘。

2.1.3 过敏性咳嗽的诊断标准

又叫咳嗽变异性哮喘，是一种潜在的隐匿型哮喘，它可以发生在任何年龄，慢性咳嗽是惟一出现的症状，临床检查无明显阳性体征，极易被误诊成支气管炎、反复呼吸道感染。它的发病机制不清楚，但大多数学者认为是与哮喘相同，也具有持续气道炎症及气道高反应性的特点。它的诊断标准(不分年龄大小)为:①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重，临床无感染症状，或经较长期抗生素治疗无效；②用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；③有过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。

2.2 鉴别诊断

在临床实践中常常需要与下列疾病进行鉴别:

2.1.1 喘息性支气管炎

多发生在3岁以下儿童，临床上一般表现为支气管炎，伴喘息，常有发热，可随炎症的控制而消失，一般无呼吸困难，病程约1周。目前大多学者认为，如果有典型呼气相喘息，发作3次，并可以排除其他引起喘息的疾病，即可诊断为哮喘；如喘息发作2次，有过敏史、家族哮喘史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。

2.1.2 异物误吸

幼儿、学龄前期儿童易发生，患儿有异物吸入史，有或无呛咳，若胸部X线检查无异常发现，可做吸气、呼气相X线透视，可见纵隔摆动，或两肺透光度不一致。但是如果X线检查呈阴性，仍不能排除异物误吸，还应该做支气管镜检查。偶尔有食道内异物，也可以压迫气道引起喘息。

2.1.3 毛细支气管炎

它是由于呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所引起的，好发于2～6个月婴儿，多在冬春季流行。

2.1.4 先天性喉喘鸣

由于患儿喉部发育较差，喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而出现喘鸣、呼吸困难的症状。一般在出生时或出生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者可出现吸气困难、四凹症，有时患儿呈俯卧位或被大人抱起时喘鸣可消失，喘鸣一般在6个月～2岁。

2.1.5 胃食管反流

部分婴儿在进食后反流可引起反射性的气管痉挛，表现为咳嗽、喘息，患儿可行钡餐X线检查，或食管24h pH值监测可以帮助诊断。

2.1.6 支气管淋巴结核

患儿表现为阵发性、痉挛性咳嗽，伴有喘息，常常还伴有疲乏、低热、盗汗、体质量减轻等典型的结核症状。可以通过做PPD、X线检查、痰结核菌检查、测定血清抗体等确诊，若怀疑有支气管内膜结核还可以做支气管镜检以助诊断。

2.1.7 其他

小儿支气管哮喘在临床上还需要与一些少见病区分开，如喉蹼、血管瘤、息肉等先天性气道畸形，充血性心力衰竭，声带功能异常，过敏性支气管肺曲菌病，肺嗜酸粒细胞增多症，过敏性肉芽肿性血管炎等。

3 治疗

3.1 治疗目的及原则

尽可能减轻哮喘发作症状、减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。治疗以长期、持续、规范和个体化治疗为原则[17]。

3.2 一般治疗

应该去除或减少诱因；患儿应常常更换体位，还要注意补充水分，多饮水；必要时吸氧；保持酸碱平衡，防止电解质紊乱；保持口腔卫生；适当使用免疫调节剂，以支持疗法为主。

3.3 控制哮喘

现代医学观点认为，控制哮喘是治疗的主要目的，应该进行规范并系统治疗。

3.3.1 抗感染药物

①糖皮质激素:糖皮质激素是目前治疗中最为有效的药物[18]，主要作用于靶细胞，它能够通过抑制气管炎症而有效地控制支气管哮喘症状。研究发现，使用糖皮质激素可明显抑制IL-4和IL-5，IL-4与呼吸道重塑结构有关，临床上常用的有地塞米松、泼尼松外和倍他米松的气雾剂。有全身和吸入两种途径给药，吸入疗法已成为世界及我国首选第一线药物，广泛用于哮喘治疗。研究表明每日≤800μg的BDP1年吸入是安全的[19]。②色甘酸二纳气雾剂:它能稳定肥大细胞，抑制介质释放，阻止迟反应和气道高反应，但是它无支气流管扩张作用。

3.3.2 支气管舒张剂

①β2受体激动剂，它的作用原理是通过舒张气道平滑肌，能够增加黏膜纤毛清除能力，降低血管通透性，进而调节肥大细胞、嗜碱粒细胞介质的释放。由于β2受体激动剂口服效果较差，一般采用雾化吸入疗法。常用的β2受体激动剂有干粉型喘宁蝶、喘乐宁、0.5%喘乐宁水溶液等。②长效β2受体激动剂，它可以长期治疗或进行预防、控制哮喘发作，尤其是夜间哮喘的发作。常用的长效β2受体激动剂有沙丁胺醇、沙美特罗、特布他林等。③茶碱类，它能抑制磷酸二酯酶cAMP增高，促进血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素的提高，抑制Ca2+内流，减少介质释放，提高膈肌收缩力。常用的有氨茶碱，有效血浓度为10～20mg/L。

另外，临床上发现布地奈德联合特布他林吸入疗法，能够达到取长补短的作用，且具有疗效好、起效快、不良反应少的特点，是减少静脉给药的有效方法[20-22]。

3.3.3 哮喘的免疫疗法

①抗原特异免疫疗法。近年来，编码特异变应原蛋白的质粒DNA(DNA)的研制开发成为了热点，在动物上实验发现，应用DNA进行变应原特异免疫疗法STT可以降低血中IgE水平以及肺嗜酸细胞(EOS)浸润，而且只需注射2～3次即可获得持久免疫。②抗IL-5制剂。给患儿吸入IL-5可以加重气道的炎症反应，以及增加痰中的EOS。近年来，哮喘治疗的重要目标是抗IL-5制剂，动物实验发现，抗IL-5能够成功地阻断小鼠、豚鼠及猴子由过敏原诱导的气道EOS性炎症和气道高反应性AHR。研究者们已成功的研制出供人体使用的抗IL-5抗体SC55700，目前还正处于临床验证阶段[19]。③抗IgE治疗。目前，重组人单克隆抗IgE抗体E25(rhuMAb-E25) 已研制成功，可以在临床上供人体使用。研究发现，给轻度患者E-25，首次静注2mg/kg即可降低血IgE水平，经多次注射可以明显抑制变应原诱导的哮喘速发和迟发反应，但不能消除哮喘速发和迟发反应，还可以改善哮喘症状，而且E-25不良反应少[19]。

3.3.4 抗白三烯药物

研究发现，白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂可用于哮喘的预防和长期治疗，适用于12岁以上儿童。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特，用于激素抵抗型哮喘患者，可以明显的改善肺功能，而且它与茶碱一起服用可能导致茶碱的血清浓度上升到危险水平[23]。白三烯合成抑制剂齐留通，对哮喘的维持治疗有效，而且与皮质激素联用能更好地控制哮喘症状及阿司匹林诱导的哮喘的鼻部症状。

3.4 转归

临床统计，经过以上措施治疗后，小儿支气管哮喘经过积极合理治疗，大部分可以得到缓解或根治，仅5%～10%患儿治疗无效死亡。

4 总结

各个年龄阶段的婴幼儿均可以发生支气管哮喘，严重影响了患儿的健康，甚至可以危及生命。因此，了解诱因、诊断明确、系统治疗十分重要。

首先医务人员、患儿、患儿家属应该建立一种伙伴关系，能够长期治疗，保证定期就诊，哮喘控制后也要定期随访观察，有问题随时咨询。

其次，哮喘防治的重要步骤就是认清、避免和控制哮喘的诱发因素。患儿应以预防感染为主，减少呼吸道感染，减少尘螨及花粉的接触，最根本的措施就是加强身体锻炼提高机体免疫力。还要注意环境污染，尽量改善居住环境，避免被动吸烟以及主动吸烟。

根据病史及典型哮喘发作的症状，诊断一般很容易，但是还要注意跟其他疾病的鉴别。在治疗方面，制定长期的用药计划，药物应首选抗炎激素和支气管扩张剂联合应用，提倡并推广较长期地使用吸入疗法，而对于茶碱类等药物可以采用国际上通用的阶梯式药物治疗方法。

[1]李晓燕,周银红,靳秀红.小儿哮喘急性发作的雾化吸入治疗及护理[J].中国医药导报,2008,5(10):152.

[2]多力坤,徐佩茹,邬菊花.舒力迭治疗哮喘疗效观察[J].实用儿科临床杂志,2004,19(12):1088-1089.

[3]Minor TE,Diek EC,DoMeo AN,et al.Viruses as precipitants of asthmatic attacks in children[J].JAMA,1974,227(2):292-297.

[4]陈育智,陈再历,马煜,等.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003,41(2):123-127.

[5]卢灵莉,钱家珍,张四维,等.小儿支气管哮喘防治现状调查分析[J].国际医药卫生导报,2006,12(9):101-102.

[6]田泽芳,刘晓燕.小儿哮喘86例的临床诱因分析[J].中国实用医药,2008,3(21)87-88.

[7]王全,吴红梅.76例小儿哮喘诱因分析[J].中国厂矿医学,2003,16(5):396-397.

[8]Nicholson KG,Kent J,Ireland DC.Respiratory Viruses and exacerbations of asthma in adults[J].BMJ,1993,307(6910):982-986.

[9]Freymuth F,Vabret A,Brouard J,et al.Detection of Viral,Chlamydia pneumonia and Mycoplasma infection in exacerbation of asthma in children[J].J Clin Virol,1999,13(3)131-139.

[10]王静,禹彩霞,郑昆,等.河南省哮喘患者吸入组过敏种类分析[J].河南医药信息,2002,10(17):40.

[11]赵凯,徐红梅,叶侃.苏州城区支气管哮喘儿童特异性过敏原检测的意义[J].实用儿科临床杂志,2007,22(4):279-280.

[12]王元,孔宪明,曹兰芳,等.上海地区过敏性疾病患者过敏原研究[J].上海医学,2008,31(4):241-244.

[13]江苏省儿童哮喘协作组.哮喘儿童过敏原抗体调查[J].临床儿科杂志,2002,20(3):152-154.

[14]陈吴,赵力,张志亮,等.吸烟对轻度支气管哮喘患者吸入激素疗效的影响[J].临床肺科杂志,2004,9(4):329-330.

[15]刘小梅,周晓彬,梁爽,等.气象因素与青岛市区儿童哮喘发作的关系[J].齐鲁医学杂志,2007,22(4):109-110.

[16]樊丽.中西医结合治疗小儿支气管哮喘疗效观察[J].中国医药导报,2007,4(9Z)52.

[17]全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志,1998,36(12): 747-748.

[18]沈华浩,朱元珏.哮喘免疫治疗的新进展[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(1):55-56.

[19]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.第三届全国哮喘学术会纪要[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(6):327-328.

[20]杨茂萱.布地奈德联合特布他林吸入治疗小儿哮喘35例疗效观察[J].药物与临床,2010,7(17):41-42.

[21]廖一鸣.小儿支气管哮喘的临床特点与中西药结合治疗分析[J].中国现代医生,2009,47(3):147.