白 羽 李秀妍 杜海波

黑龙江省鸡西市人民医院(158100)

腹腔镜联合手术是指在一次手术过程中经腹腔镜完成两种或两种以上疾病的治疗。腹腔镜与宫腔镜联合手术属微创手术，具有视野清晰、切口小、出血少、手术安全性高、住院时间短、患者恢复快、对全身影响小等优点，并能充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，弥补单独手术时的不足，诊断与治疗融于一体。2008年10月至2009年10月鸡西市人民医院共完成宫腹腔镜联合手术16例，经精心护理配合，取得了满意的效果。现将手术护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者16例，年龄 23～56岁，其中黏膜下肌瘤伴盆腔粘连6例、慢性盆腔炎双侧输卵管粘连3例、宫腔息肉伴输卵管积水3例、子宫内膜异位 2例、月经量多或经期紊乱伴卵巢囊肿2例。

1.2 方法

患者取膀胱截石位，均于脐孔下缘做小切口置入套管针形成人工气腹，然后在下腹选取第 2、3穿刺点，置入腹腔镜探察，改为头低臀高位，松解粘连带，还原输卵管，剥除卵巢瘤，置入宫腔镜探查，对病变实行电切、电灼，加压注入亚甲蓝溶液以提示病变部位，对输卵管造口等。

2 护理配合

2.1 术前护理配合

做好术前准备，术前1d根据手术需要准备常规及特殊器械、敷料与术中所需物品等。提前20min上手术台，宫腹腔镜所需仪器、器械较多，术前巡回护士将视频显示器、摄像机、冷光源、气腹机、气瓶、电刀及膨宫泵放至手术要求位置，协助巡回护士连接各种导线、光源及摄像头，检查各仪器能否正常运行，小配件有无松动、脱落，调节手术所需参数，如气腹压力、CO2流量、膨宫仪压力、电切及电凝功率。将腹腔镜摄像监视系统置于患者脚侧，宫腔镜摄像监视系统、CO2气瓶置于患者右侧，膨宫泵、5%葡萄糖注射液(膨宫冲洗用)置于患者左侧，使其处于备用状态。将脚踏开关用塑料套保护好，摆放至适当位置。将患者资料提前输入工作站，便于采图、记录。接患者入室，核对患者姓名、年龄、病床号及手术名称，患者资料无误后，检查患者是否佩带金属饰品，认真查验化验单，向患者耐心解释化验结果，使患者安心配合治疗与护理。

2.2 术中护理配合

协助麻醉师实施麻醉，麻醉时取侧卧屈膝位，全麻插管后摆好膀胱截石位，肩部垫肩托，脚架不超过30cm，两腿分开110～120°，下肢外展置于腿架上，腿架上垫海绵垫，海绵垫上放置一对折布，并放好极板，将布上折固定于腿架上，既可固定腿部，又可避免肢体接触金属物，防止意外电灼伤。右上肢用床单并于患者身侧，气腹形成后，调节手术床，使患者成臀高头低位，手术床与地面成 30°。协助医师建立气腹，常规消毒铺巾后在脐轮上缘做 1cm切口，两把巾钳钳夹切口边缘，气腹针穿刺，有落空感后接气腹机冲气，设置气腹机压力为12～15mmHg，流量为 3～9L/min，腹腔压力达到预设值时停止充气，拔除气腹针。严密观察病情变化，因宫腹腔镜手术体位致气腹中有大量CO2，宫腔中有膨宫液易引起患者血压，呼吸及心率变化，应协同麻醉师观察患者体征变化与术中体位固定情况，及时观察肢体有无接触金属物，防止灼伤。调节室温注意保暖。腹腔手术用 10mm Trocar 沿气腹针切口旋转进入腹腔，拔芯进镜，侧孔连气腹机，保持腹压，在腹腔镜监视，用 5mm Trocar 在耻骨联合左外上方做第二切口，在右侧麦氏点做第三切口，放入手术器械，患者取头低脚高位，充分暴露术野，进行盆腔及腹腔探查。宫腔手术再次消毒会阴及阴道，用宫颈扩张器扩张宫颈，置入宫腔镜，用5 %葡萄糖注射液为膨宫液膨宫，设定压力为50～200mmHg，探查宫腔。宫腹腔联合手术在宫腔镜下将直径1mm 的导管插入输卵管0.5～1cm，注入 10～30mL 稀释的美蓝液，进行输卵管通畅度检查，在腹腔镜下观察输卵管梗阻的部位和程度。根据不同的病变情况进行相应的处理，有盆腔输卵管粘连者进行粘连松解，子宫内膜异位者用双极电凝电灼病灶，多囊卵巢者用电凝钩楔形开，有渗血者电凝止血。根据手术进展随时传递手术器械。某些刀头精细贵重，应严加保护。刀片、巾钳用后及时收回，防止划伤导线。解除气腹先放出 CO2气体，将 Trocar 拔除，缝合切口皮肤。切口处用创可贴即可。如有病变组织将其放于标本袋内，送病理科化验。术后做好物品的处理，器械用后要经浸泡消毒-清洗-酶洗-清洗-吹干上油后，放于固定盒内，镜片用湿棉轻拭，不可用力，导光束及导线盘旋或伸直放置，盘旋时内径＞10cm，放于专用消毒锅内消毒后备用[1]。

3 讨 论

科学合理的使用、保管各种贵重仪器及设备，可延长使用寿命，提高利用率，达到安全、熟练、默契、全方位的手术配合的管理目标。①内镜保养。内镜设备为高精密仪器，应专人负责，专柜存放，定期保养。②器械清洗。手术结束后所有器械关节都要拆开，清洗器械表面血渍，浸入酶化液中浸泡5～10min后超声清洗，高压水枪冲洗腔内及流水清洗，器械烘干后上油保存，尖锐器械勿碰撞。③术中并发症的监护与预防。宫腔镜手术中可以发生静脉空气栓塞和水中毒，因此，密切观察生命体征，采用低压灌注，注意及时补充膨宫液，以免空气进入，尽量缩短手术时间。④避免交叉感染。腹腔镜手术是Ⅰ类手术，宫腔镜手术是Ⅱ 类手术，因此，手术无菌台应该分开，术中两个无菌台器械不可交叉使用。⑤巡回护士配合。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用方法和仪器性能，能主动配合手术。⑥预防电灼伤。术前去除所有电极片，注意电刀电极板应与患者肌肉丰满处充分接触，避免受潮[2]。

腹腔镜联合手术后的护理工作涉及面广，要求术前准备充分、术后观察仔细。本组16例腹腔镜联合手术患者，手术顺利，均未发生并发症，术后恢复良好。由于宫腹腔镜手术所用器械是机械、电学及光学技术一体化的先进设备，精细贵重，而这类手术对设备依赖性较强，治疗与护理时对手术室护士要求更高，这就要求护士工作要有耐心、责任心强，掌握各仪器性能、操作步骤、手术器械的用途及保养，具备及时排除术中一些小故障的能力。由此可见，围手术期的护理配合，对各种配合手术的顺利实施，与术后安全渡过恢复期起到十分重要的作用。

[1]席兰,淡文娟,召红娟,等.经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗复杂性肾结合护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(2): 105.

[2]周丽芳.腹腔镜下输卵管妊娠的手术配合[J].齐鲁护理杂志,2002,8(12):895.