雷淑芬,袁艳梅,魏以新

1 病例简介

患者,女,56岁,因烦渴、夜尿增多 1周,意识不清 10 h于 2005-12-14 T6:32急诊入院。1年前患者有结肠癌手术史,术后恢复良好,能正常上班,无糖尿病史。入院查体:深昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径为 0.25 cm,对光反射迟钝,两颊潮红,口唇干裂,体温不升,呼吸浅促,40次/min,血压测不出,窦性心动过速,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,两肺可闻及湿啰音,经皮指尖测血氧饱和度为 96%,腹部膨隆,腹软,左下腹可见人工肛门,尿失禁,四肢冰凉,肢端发绀,四肢肌张力正常。立即保持呼吸道通畅,行鼻塞吸氧、心电监护、保暖,同时建立静脉通路,输入平衡液,留置导尿管。行急诊颅脑 CT示轻度脑萎缩,胸部 X线检查示两肺感染,急查血糖示 176 mmol/L,血常规示血红蛋白增高,白细胞计数为 16×109/L,尿素氮 (BUN)33.1 mmol/L,肌酐 (Cr)500μmol/L,血浆渗透压 533 mOsm/L,血钠 158 mmol/L,血气分析示代谢性酸中毒,诊断为非酮症高渗性糖尿病昏迷 (NHDC),肺部感染,结肠癌术后。由于病情危重,于当日 10时收入急诊监护室,即刻确立以下治疗方案:(1)立即建立包括中心静脉在内的两条静脉通道,立即给予 0.9%氯化钠等渗溶液和血浆,在最初 2 h内补液1 000 ml,4 h内输入静脉补液总量的 1/3即 1 680 ml后休克纠正,待休克纠正而血浆渗透压高于 360 mOsm/L时,改输 0.45%的氯化钠溶液,直到血浆渗透压降至360 mOsm/L时改输 0.9%氯化钠等渗溶液,12 h内补液量为总量的 1/2加尿量,其余在之后 12 h内补足。(2)胃管内补液:每小时注入 38～39℃温开水 140 ml,注水量占总入量的 2/5,即 3 360 ml/24 h,直到第 3天血浆渗透压降至 330 mOsm/L以下患者清醒后停止,待病情稳定,患者能进食时拔除胃管。(3)胰岛素治疗:保证血糖在最初 2 h下降 1/3,待血糖下降至 40 mmol/L时以每小时下降5 mmol/L为宜,直到血糖在 15 mmol/L时改用 5%葡萄糖溶液加皮下注射胰岛素治疗。根据血糖水平以 4～10 U/h胰岛素维持,血糖 ＜13.9 mmol/L时以 1～2 U/h维持。本例采用微泵调节滴速,待患者能进食时改为常规皮下注射,恢复常规治疗,同时注意补钾,包括口服 (鼻饲)或静脉补充,防治低血钾。 (4)积极治疗肺部感染。(5)密切监测病情:密切监测患者意识、瞳孔、生命体征、尿量、中心静脉压、皮肤黏膜弹性和温湿度色泽及胃肠道症状,每 2 h监测 1次血糖、血钠、血钾、血氯、BUN、Cr、二氧化碳结合力,计算有效血浆渗透压,根据中心静脉压、尿量,随时调节补液速度。积极防治并发症。经过一系列有效的监护治疗手段及护理措施,患者血糖平稳下降,于入院 3 d后意识转清醒,血糖下降至 10 mmol/L,待患者能进食时改为常规皮下注射,恢复常规治疗,20 d后康复出院。

2 讨论

NHDC是糖尿病急性代谢紊乱的一种较少见的、严重的临床类型,又称高渗性昏迷。多见于老年患者,好发年龄为 50～70岁,男女发病率大致相同,约有 2/3的患者发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状。本病病情危重,并发症多,病死率高达 40%,故强调早期诊断和治疗[1]。本病临床特点为无明显酮症与酸中毒,血糖显著升高,严重脱水甚至休克,血浆渗透压升高,以及进行性意识障碍等,血糖常≥33.3 mmol/L,一般为 33.3～66.6 mmol/L,最高可达 267 mmol/L[2]。但临床上 NHDC血糖高至 176 mmol/L救治成功报道不多,故本文总结经验如下:(1)迅速纠正休克,补充血容量是本例患者抢救成功的关键,迅速纠正休克时防止发生脑水肿是抢救的重中之重。故主张先用等渗溶液和血浆。曾有认为先输 0.45%氯化钠,但低渗溶液可致血浆渗透压下降较快,可能诱发脑水肿[1]。因此先滴注0.9%氯化钠溶液 1 000～2 000 ml后再根据检验结果,考虑滴注 0.45%氯化钠低渗溶液。密切观察患者血压、中心静脉压、皮肤黏膜及循环情况、尿量情况,及时调整静脉滴注速度及量。 (2)注意胰岛素的用法、用量。高血糖是维护患者血容量的重要因素,如血糖迅速降低而液体补充不足,将导致血容量和血压进一步下降[1]。 (3)积极治疗诱发病和并发症,加强监护和护理。

本病起病多隐蔽,在出现神经系统症状到昏迷前常有一段时间,即前驱期,时间为1～2周,由于前驱期症状无特异性,易被本人和医护人员所忽略,且常被其他合并症症状掩盖和混淆,易导致诊断困难和延误诊治,因此要求医护人员提高对本症的警惕和认识,特别是对中、老年人患者。对患者及其家属要做好疾病知识宣教,使他们掌握有关疾病知识,做到早发现、早诊断。本例患者因医护人员密切配合,观察仔细,抢救及时,康复出院。

1 叶任高,陆再英 .内科学 [M].6版 .北京:人民卫生出版社,2006:812-813.

2 王吉耀 .内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2002:988-989.