糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病常见的急性并发症,病情危重,如不及时治疗会危及生命,而合并应激性溃疡是重中之重,病死率高,应注意防治[1-2]。现将我院 1998年 1月—2008年 1月诊治的 20例 DKA合并应激性溃疡患者的诊治情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 20例 DKA合并应激性溃疡患者中,男12例,女 8例;年龄 18～79岁;1型糖尿病 3例,2型糖尿病17例;均按 WHO制定的糖尿病诊断标准诊断,出现脱水、酸中毒、休克等,结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力(CO2CP)、血气分析等确诊 DKA。既往病史中患者均否认有胃病史。

1.2 方法 回顾性分析 20例 DKA合并应激性溃疡患者的临床表现、实验室检查结果及治疗方法。

2 结果

2.1 临床表现 20例患者均有恶心,呕吐,呕吐物为咖啡样;呼吸困难 16例,低血压休克 12例,发热 11例,腹泻 8例;腹痛、腹胀 7例,且大多为全腹痛,其中左上腹痛 4例,中下腹痛 2例,右上腹痛 1例;烦躁不安、意识模糊3例。

2.2 实验室检查 20例患者随机血糖为 16.3～39.8 mmol/L(参考值 4.4～6.1 mmol/L),血酮体为 20～40 mmol/L(参考值 0～5 mmol/L),尿酮体为 (+) ～(++++),CO2CP为 6.5～19.8 mmol/L(参考值 22～28 mmol/L);血气分析:血 p H值为 6.90～7.32(参考值 7.35～7.45),动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)20～37 mm Hg(参考值 35～45 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa),剩余碱 (BE)为 -3～-24 mmol/L(参考值 ±2 mmol/L),碳酸氢根离子 (HCO-3)为 8～19 mmol/L(参考值 21～25 mmol/L);19例白细胞计数明显升高,4例血淀粉酶增高,12例三酰甘油水平升高。呕吐物及大便隐血试验均阳性。胃镜下可见胃黏膜充血糜烂或有大小不等的溃疡,并可见不同程度的出血。

2.3 治疗方法

2.3.1 尽快补水纠正低血容量 DKA患者均有不同程度的失水,所以应尽快补液。前2 h内输入 1 000～2 000 ml 0.9%氯化钠注射液,输液速度逐渐减慢,前 8 h输入补液总量的1/2,其余液体在 24 h内输完,总补液量为 4 000～8 000 ml。根据患者的年龄、失水程度及心功能制定补液量,老年患者要限制补液速度及补液量。

2.3.2 纠正酮症和降低血糖 小剂量胰岛素静脉滴注维持,即 0.9%氯化钠注射液 +速效胰岛素以 0.1 U·kg-1·h-1的速度静脉滴注,1～2 h监测一次血糖,当血糖降至 13.9 mmol/L时,改用 5%葡萄糖 +速效胰岛素静脉滴注维持 (2～4 g葡萄糖 +1 U胰岛素),血糖下降不宜过快,不超过 6.1 mmol·L-1·h-1,静脉维持至酮体阴性,患者可以进食时改用皮下注射胰岛素。

2.3.3 维持电解质和酸碱平衡 急查血电解质、血气分析,了解血钾水平及酸碱失衡情况。(1)补钾:见尿后即应补钾,因在酸中毒时细胞内钾向细胞外转移,血钾水平不能真实反映体内缺钾程度,经纠正酸中毒及胰岛素治疗后血钾常明显降低,每日补钾量视血钾水平而定。(2)补碱:轻症患者补液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正,不必补碱,当动脉血 pH值≤7.1或 CO2CP或症状显示有很明显的深大酸中毒呼吸时应予以补碱,给予 5%碳酸氢钠 80 ml+0.9%氯化钠注射液稀释成1.25%液体。

2.3.4 祛除诱因 抗感染治疗,根据不同的感染部位选取敏感抗生素,若无相关病原菌培养结果,先选用广谱抗生素。

2.3.5 应激性溃疡上消化道出血的治疗 (1)胃肠减压;(2)应用胃黏膜保护剂:氢氧化铝凝胶 20 ml/次,3次/d;麦滋林 0.375 g/次,3次 /d口服等;(3)抑酸治疗:静脉滴注H2受体拮抗剂法莫替丁 40 mg,2次/d,或质子泵抑制剂奥美拉唑 40 mg,1次/8 h静脉滴注;(4)止血药物的应用:胃管内注入凝血酶、云南白药等止血药物。以常温 0.9%氯化钠注射液溶解凝血酶,浓度为200～500 U/ml,于呕血后服用或胃管吸尽胃内积血后注人首剂 4 000～l0 000 U,以后 2 000～4 000 U,1次/4～6 h,若断定出血已停止,改用凝血酶 1 000～2 000 U,1次 /8 h,巩固 2 d停药,也可根据病情每 3～6 h口服或鼻饲注入云南白药 0.25～0.50 g[3];(5)静脉注射生长抑素 (施他宁):先静脉推注 0.25 mg,然后以 0.25 mg/h连续静脉滴注维持;(6)纠正休克,补充血容量:有失血性贫血,血红蛋白 ＜80 g/L时给予输血,补充血容量;若补液后不能有效升高血压,给予胶体溶液输入及多巴胺、阿拉明升压治疗;(7)胃镜治疗:本组有 3例患者药物治疗效果不佳,遂给予内镜下止血治疗,2例有明确的止血效果。

2.4 治疗结果 20例患者中除 1例 79岁老年患者合并急性心肌梗死死亡外,其余 19例均治愈出院。

3 讨论

DKA是糖尿病常见的急性并发症,任何引起或加重胰岛素绝对或相对不足的因素均可成为其诱因,其中感染是 DKA常见的诱因。DKA是患者在各种因素 (如感染、胰岛素治疗不当、应激等)作用下,由于体内胰岛素分泌不足,各种升糖激素不适当升高,造成糖、蛋白质、脂肪代谢失衡而导致高血糖、高血酮、酮尿及水、电解质、酸碱平衡紊乱的一组症候群[4]。应激性溃疡是指上消化道特别是胃黏膜在应激情况下出现的急性多发性胃体和胃底浅表糜烂及溃疡,主要表现为胃黏膜大出血[5]。本组患者既往均无消化道出血史,而在 DKA的基础上出现呕血、便血、柏油样便等上消化道出血表现,通过检测呕吐物及大便隐血试验均阳性,且胃镜下可见胃黏膜充血糜烂或有大小不等的溃疡,并可见不同程度的出血而确诊。DKA出现应激性溃疡的机制与以下因素有关:(1)应激状态下胃酸分泌增加,其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多,以及在缺血情况下产生的各类炎症递质等[6];(2)胃黏膜缺血,血流量减少,引起局部缺血性损伤是应激性溃疡的基本病理生理特点[7];(3)缺氧缺血时黏膜能量代谢障碍,胃黏膜屏障功能破坏,失去了对胃蛋白酶及氢离子的抵抗能力;(4)DKA患者全身性酸碱平衡失调,使胃黏膜不能维持其中性 pH值[4]。

DKA合并应激性溃疡的治疗首先是解除应激因素,处理原发病——DKA,抗感染,纠正酮症及酸碱代谢失调,抗休克。发生消化道出血应紧急治疗:(1)胃肠减压,有效的胃肠减压可排空胃液、胆汁及胰液,以减轻消化液对胃黏膜的化学性损害[8];(2)应用胃黏膜保护剂;(3)静脉滴注 H2受体拮抗剂雷尼替丁或法莫替丁或奥美拉唑抑酸,奥美拉唑是质子泵抑制剂 (protonpumpinhibitors,PPIs)之一,通过不可逆转地抑制胃内壁细胞三磷酸腺苷而阻止胃酸的最终分泌[9],该药对组胺、五肽胃泌素和刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用,因为胃酸是形成应激性溃疡的重要因素,抑酸药能提高胃内 p H值,研究证实,胃内 pH值 ＞4就足以预防应激性溃疡,pH值 ＞6可以使患者胃内的血液凝结,以防止再次出血[10];(4)止血药物的应用:胃管内注入凝血酶、云南白药等,凝血酶在接触出血病灶后形成条索状凝固膜,同时它能直接作用于溶胶状态的纤维蛋白原,使之迅速形成不溶性纤维蛋白,填塞出血点,且能促进上皮细胞的有丝分裂而加速创伤的愈合;还可促进血小板发生不可逆聚集并使其释放活性因子,促使疏松纤维蛋白凝块变成紧密纤维蛋白块,起加固凝血作用[11];(5)静脉注射生长抑素 (施他宁):能选择性收缩内脏血管,明显减少内脏血流,同时又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌,减少了由于纤维素和凝血块被消化所引起的复发出血的危险[8];(6)纠正休克,补充血容量:有失血性贫血,血红蛋白 ＜80 g/L时给予输血,补液维持有效循环血量,因为形成应激性溃疡最基本的条件是胃黏膜缺血引起细胞能量匮乏。若补液后不能有效升高血压,给予胶体溶液输入,以及多巴胺、阿拉明升压治疗;(7)胃镜治疗:药物治疗后仍不能控制病情者,若病情许可,应立即做急诊胃镜治疗,在内镜下止血。

总之,DKA患者易发生应激性溃疡,应采取措施预防。在临床诊治中体会到给予 DKA患者常规应用抑酸剂雷尼替丁或奥美拉唑无一例发生应激性溃疡,故对该患者应常规使用抑酸剂预防消化道出血[12]。

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