冯德智,尹扬光,史 忠,高全杰

低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱之一。正常血钠水平为 135～145 mmol/L,血钠水平在 120～134 mmol/L为低钠血症, ＜120 mmol/L为重度低钠血症。低钠血症常引起乏力、恶心、呕吐、抽搐、四肢痉挛、精神异常等症状,严重时可出现昏迷 (血钠水平常 ＜120 mmol/L)。严重的腹泻或过度导泄容易导致严重的低钠血症[1]。2009年 4月我科接诊 2例由于口服硫酸镁联合比沙可啶行肠道准备而引起低钠性昏迷的老年患者,现分析如下。

1 病例简介

患者 1,女,75岁,因 “口服泻药 8 h,伴意识障碍 10 min”来诊。患者因腹痛、食欲不振 1个月于我院消化内科门诊就诊,拟行肠镜检查。家属代述患者约 8 h前在家中口服泻药硫酸镁100 ml和比沙可啶 20 mg,排便 8次 (总量约 800 g,最后 2次为透明水样便)后来我院行肠镜检查,途中突然出现意识障碍、不能言语,伴有呕吐、四肢稍紧张、小便失禁,即由家属送到急诊科就诊。家属否认患者服用其他药物。体格检查:血压:107/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),浅昏迷状态,呼之不应,压眶有反应,巩膜无黄染,结膜无苍白,口腔黏膜及皮肤干燥,皮肤弹性差;双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,颈软无抵抗;双肺、心脏、腹部检查未见明显异常。急查血常规:白细胞计数为 11.31×109/L,中性粒细胞比例为 79.7%;电解质:K+2.6 mmol/L,Na+112.3 mmol/L,Cl-85 mmol/L,二氧化碳结合力 12 mmol/L;血气分析:p H 7.414,二氧化碳分压 (PCO2):30 mm Hg,标准碳酸氢根 (SB):22.4 mmol/L,碳酸氢根离子 (HCO-3)19.4 mmol/L,氧分压 (PO2)162 mm Hg,全血剩余碱 (BEb)-3.4 mmol/L,标准剩余碱 (BEecf)-5.4 mmol/L;血凝四项(-);血糖 6.7 mmol/L;颅脑 CT示 “轻度脑萎缩”。诊断为 “低钠性昏迷、低钠低氯低钾血症、脑萎缩”。根据相关文献计算出需补充的氯化钠及氯化钾的量[2-3],经静脉补充氯化钠 21.8 g、氯化钾 23.4 g,并给予营养脑细胞、抗感染、补充胶体液等治疗。16 h后复查电解质:K+3.46 mmol/L,Na+131.1 mmol/L,Cl-106.6 mmol/L,二氧化碳结合力 20 mmol/L。患者逐渐出现烦躁、睁眼、能做简单回答。之后转入监护室治疗,4 d后患者病情好转出院。

患者 2,男,71岁,因 “口服泻药10 h,伴意识障碍 30 min”来诊。患者因反复便血 2个月,拟来我院行肠镜检查,约 10 h前在家服用泻药硫酸镁 100 ml和比沙可啶 20 mg,排便至排出物为清水。约 30 min前出现乏力、头晕、心悸、抽搐,进而出现意识障碍。患者既往有高血压病史,一直口服降压药治疗。体格检查:血压:132/68 mm Hg,浅昏迷状态,烦躁不安,呼之不应,消瘦体型,巩膜无黄染,结膜无苍白,眼眶稍凹陷,口腔黏膜及全身皮肤干燥,皮肤弹性差;双侧瞳孔等大等圆,对光反射消失,颈软无抵抗;双肺、心脏、腹部检查未见明显异常。急查血常规:白细胞计数为 13.31×109/L,中性粒细胞比例为 85.2%,Hb 102 g/L;电解质:K+2.3 mmol/L,Na+109.3 mmol/L,Cl-81 mmol/L,二氧化碳结合力 10 mmol/L;血气分析:p H 7.314,PCO223.4 mm Hg,SB 23.6 mmol/L,HCO-317.3 mmol/L,PO2102 mm Hg,BEb-3.7 mmol/L,BEecf-5.7 mmol/L;血糖 6.7 mmol/L;颅脑 CT示“轻度脑萎缩”。诊断为 “低钠性昏迷、低钠低氯低钾血症、便血原因待查、高血压、脑萎缩”,经静脉补充氯化钠33.3 g、氯化钾 14.8 g(计算方法同上例),同时给予对症支持等治疗,24 h后复查电解质:K+3.6 mmol/L,Na+128.1 mmol/L,Cl-102.6 mmol/L,二氧化碳结合力 23 mmol/L。患者意识清楚,但仍有头晕、乏力,继续住院治疗,3 d后出院。

2 讨论

引起低钠血症的原因很多,可归纳为以下 3种:(1)钠摄入不足,如长期禁食、食欲不振;(2)钠丢失过多,如过度出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤和利尿药的应用等;(3)水潴留过多,如肾衰竭、血管升压素释放不当综合征 (SIADH)。根据病史,本组 2例患者主要有以下几方面的原因:(1)口服泻药,电解质经胃肠道丢失,未能得到及时补充;(2)进食差,摄入量不足,老年患者对低钠无法耐受。老年患者中不能自由进食者,发生低钠血症的概率可高达 95%[2]。低钠血症引起昏迷的原因为:血钠水平降低后,细胞外液的晶体渗透压下降,而细胞内液的晶体渗透压相对较高,水自细胞外流向细胞内,引起脑细胞水肿。从而导致一系列中枢神经系统症状和体征。

在治疗方面,多采用 3%氯化钠溶液静脉滴注。但应注意:(1)纠正血钠水平不宜过高;(2)注射速度不宜过快;(3)计算出应补充的钠盐数,先给予总量的 1/3;(4)在输注时要定期复查电解质,随时调整治疗方案。根据相关文献,急性低钠时纠正血钠速度以每小时血钠水平升高 1～2 mmol/L为宜,纠正目标为血钠水平在 130 mmol/L左右[3-4]。上述 2例患者,我们给予配好的 3%氯化钠溶液以 20 ml/h的速度静脉滴注,约 24 h后两例患者的血钠水平均在 130 mmol/L左右,并且患者意识明显好转。之后,在患者的意识、四肢肌力及血钠水平正常后停止补充高水平氯化钠溶液,按日常需要量改用0.9%氯化钠溶液补充。

硫酸镁主要利用其高渗作用,阻止肠道吸收水分,从而达到致泻效果。比沙可啶作用于感觉神经末梢,引起反射性肠蠕动增强,促进排便。两者的致泻作用比较温和,但是两者联合应用导泄作用增强,易导致电解质紊乱,如低钠血症、低钾血症。对于进食差的老年患者其阻止了肠道对钠的吸收,进一步降低了体内钠离子的水平。本组 2例均为老年患者,食欲不振造成体内钠的不足,再加上硫酸镁与比沙可啶的联合导泻作用,进一步加重体内钠的丢失,所以易引起低钠血症。

所以,对于肠道准备的患者,尤其是老年、儿童、体质较弱、长期进食较少或有基础疾病者,可以考虑在服用泻药时监测血电解质水平,同时经静脉补充电解质,或者使用其他肠道准备的药物,如复方聚乙二醇电解质散。复方聚乙二醇电解质散将肠镜检查时肠道准备时间缩短为 4 h,并有排便快、次数少,对肠道刺激少等特点,极少引起腹痛,一般不会破坏体内水、电解质平衡,不会发生肠道菌群失调,减少了患者的痛苦和危险性[5]。

1 Odeh M,Oliven A.Coma and seizures due to severe hyponatremia and water intoxication in an adult with intranasal desmopressin therapy for nocturnal enuresis[J].J Clin Pharmacol,2001,41(5):582-584.

2 王炳芳,朱亚男 .老年性低钠血症伴意识障碍 2例分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(34):8529-8530.

3 屠欣 .高水平静脉补钾治疗低钾血症的临床研究 [J].实用医学杂志,2005,21(11):1167-1170.

4 袁绍伦 .低钠性低渗血症补钠有关计算方法及治疗要点 [J].海军医学杂志,2005,26(3):228.

5 王芳,李荡,马淑荣,等 .老年人结肠镜检查前肠道准备方法的比较研究 [J].中国老年学杂志,2008,28(13):1341.