王红

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的妊娠,是一种罕见的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一。CSP的发病率为0.045%,在剖宫产后的异位妊娠中占 6.1%[1]。近年来,随着剖宫产率的升高,此病的发病率也呈上升趋势。目前,大部分相关文献系个案报道,对该病的诊断和处理尚缺乏统一的认识,因此,本文复习了国内外的相关文献,对本病的病因、诊断及治疗总结如下。

1 发病原因

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于子宫肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通,这一点区别于宫内孕合并胎盘植入[2]。其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生长因子的变化有关[3]。剖宫产史、刮宫史、子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素[4]。本病的高危因素有:(1)孕卵发育迟缓;(2)与人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器等干扰孕卵的正常着床有关;(3)子宫蜕膜血管发生缺陷,多胎产、多次刮宫、高龄、子宫瘢痕增加其危险性,子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜等可损伤子宫内膜[5]。目前,关于剖宫产指征与 CSP发生的相关性研究数据尚不充足,但值得注意的是,以臀先露为剖宫产指征的剖宫产术与 CSP有相关性,占 31.4%[6]。这可能与臀位剖宫产通常为择期手术,子宫下段形成欠佳,影响瘢痕愈合有关。Maymon等[7]提出,子宫切口的缝合方式可能与 CSP的发生有关。过去多采用双层缝合,近年来,多采用单层连续缝合,但目前尚无资料显示单层缝合能降低 CSP的发生率。

2 诊断

2.1 病史特点 (1)患者多为育龄妇女,均有子宫下段的剖宫产史;(2)多有停经史及多次清宫史;(3)以无痛性的不规则阴道流血为主要症状。患者无痛性的阴道流血可发生在停经后,人工流产术、清宫术或药物流产后,以后三者居多;也可见在清宫术或人工流产术中发生大出血;或在上述手术后的不规则阴道流血过程中发生大出血。考虑出血与绒毛滋养叶细胞侵入子宫肌层,造成局部血管破坏有关,血管破坏程度轻,则出血为点滴状的不规则阴道流血;如破坏程度重,则可能导致大出血,甚至危及患者生命。

2.2 实验室检查

2.2.1 超声 超声检查操作简单方便,是诊断本病的主要方法。目前文献报道经阴道超声 (TVS)诊断 CSP的准确率达86.4%[8]。CSP的超声检查诊断标准[9]:(1)宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或混合型包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间,子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的血流信号,脉冲多普勒显示高速 (峰值流速 ＞20 cm/s)低阻 (搏动指数＜1)血流图,与正常早期妊娠血流图相似;(5)附件区未探及包块,子宫直肠陷凹无游离液体 (CSP破裂除外)。近期,有学者在使用新型的三维多普勒彩色超声时发现其能分辨子宫瘢痕部位新生血管的改变,这对判断子宫栓塞治疗后的效果尤为有效[10]。

2.2.2 MRI MRI检查具有无创伤、能多平面成像、组织分辨率高和对血流特别敏感的特点,并能鉴定胎盘植入的类型。MRI能清晰显示妊娠囊着床部位,孕囊表面肌层或内膜不连续,有助于病灶的穿刺定位。但是,MRI检查费用昂贵,而TVS诊断简便、可靠,因此多数学者不主张常规行 MRI检查,对于超声难以确诊的病例才可进一步行 MRI检查[11]。

2.2.3 内镜技术 宫腔镜检查组织损伤相对较小,充分膨宫后全面探查宫腔,可发现宫腔空虚,子宫下段前壁的肌壁内病灶向宫腔方向凸出,同时还可发现既往剖宫产的瘢痕[12]。对于难以确诊的病例,腹腔镜可作为辅助检查手段[13]。腹腔镜下可清晰地观察到子宫、输卵管和卵巢。显示宫体大小一般与孕周相符,子宫下段膨大,呈紫蓝色,在原剖宫产瘢痕处可见外凸病灶,对治疗方法的选择有指导作用。

2.2.4 血绒毛膜促性腺激素 (HCG) 血 HCG测定对诊断有帮助,并且是评价治疗效果的重要方法之一。子宫峡部妊娠,因子宫下段血运差,其 48 h的 HCG滴度上升 ＜50%(正常宫内妊娠上升 ＞60%),故可供临床参考。

3 治疗

治疗的目的是杀死胚胎、排除孕囊,保留患者的生育功能,尽量避免出血。目前还没有一种公认的安全有效的治疗方法。但一旦怀疑子宫峡部妊娠,绝对禁止刮宫,因吸刮术可清除宫腔及宫颈管绒毛组织,却无法清除植入瘢痕内的绒毛组织,徒然增加出血的危险。大多数治疗方案的选择,主要根据患者症状严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况、血 HCG水平以及诊疗经验及技术综合考虑,包括药物治疗、保守性手术治疗及全子宫切除术等。

3.1 药物治疗 是一种非侵入性治疗方法,适用于停经时间短、阴道出血少、HCG滴度低、动态观察有效的患者[14]。以甲氨蝶呤 (MTX)为首选,口服米非司酮有协同作用。MTX用于输卵管妊娠及宫颈妊娠的疗效肯定,不良反应小,将其用于 CSP的治疗取得了一定疗效。MTX的给药方式有全身和局部用药两种,全身用药时 MTX可按 50 mg/m2或 1 mg/kg两种方案给药;局部用药可在超声引导下经腹或经阴道穿刺,囊内注射 MTX剂量为1 mg/kg。全身用药时妊娠组织吸收缓慢,可能与妊娠囊被纤维瘢痕包裹,血运较差有关[15]。局部用药不仅可以提高局部血药浓度,同时也减少了全身用药的不良反应。与手术治疗相比,药物治疗需要的时间较长,治疗过程中有阴道出血增多或大出血的可能,以及包块内出血导致子宫破裂的风险。尽早诊断是 MTX保守治疗成功的关键。米非司酮也是杀胚药物,是一种新型的孕酮拮抗剂,具有甾体结构,在分子水平上与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性,导致内源性前列腺素释放,使促黄体生成激素 (LH)下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚胎死亡[16]。

3.2 子宫动脉栓塞术 (UAE) 近年来有报道,人工流产时发生大出血,紧急行 UAE均获成功,据此认为 UAE是此类患者出血的首选止血方法;同时又可作为高危患者大出血的预防性治疗[17]。相比于以往控制阴道大出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除术,UAE创伤小、安全有效,同时能保留生育功能。另外,在清宫或药物治疗前也可行 UAE预防大出血的发生。北京协和医院单莹等[18]报道 13例本病患者 9例应用本法作为首选及辅助治疗,均取得了很好的效果,出血很少,保留了患者的生育功能,术后均恢复正常月经。

3.3 手术治疗 适用于停经时间长、胎盘植入范围大、程度深或不恰当干预措施引发大出血危及患者生命者。主要有局部病灶切除术及子宫切除术等方法。

3.3.1 局部病灶切除术 +子宫修补术 可开腹手术,也可在腹腔镜下手术。不仅可有效终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷。但毕竟是一次较大的手术创伤,且无明确资料显示其疗效优于药物治疗,故不宜作为 CSP的首选治疗方法。

3.3.2 子宫切除术 对于难以控制的阴道出血,UAE治疗失败及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除。

总之,随着人们对 CSP认识的深入,通过超声探查完全可以实现对本病的早期诊断,其治疗方法尚处于探讨阶段,子宫动脉栓塞后联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的方法[19]。但究其病因,应严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,从而使本病发生率降低,这有待于全体妇产科同仁的共同努力。

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