王育蓉,刘 沛

1 病例简介

患者,男,36岁,农民,在辽宁省葫芦岛市农村居住。因发热、头痛、腰痛、全身肌肉关节疼痛伴恶心呕吐 3 d,于 2008年 9月就诊于葫芦岛市中心医院收入院。既往体健,无肝胆疾病、饮酒及用药史。居住地老鼠较多,发病前曾经处理死老鼠。无明确鼠蚤叮咬史。近 1个月无外地旅游或居住史。入院查体:体温39.5℃,脉搏 110次/min,呼吸 22次/min,血 压 16/11 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。患者精神萎靡,醉酒貌,颜面、颈部和前胸潮红,球结膜充血水肿,软腭网状充血,双腋下有数枚出血点,肝脾肋下未及,双肾区叩痛。实验室检查:尿蛋白 (++),尿隐血 (+);血白细胞3.9×109/L,中性粒细胞 70%,异型淋巴细胞 12%,血红蛋白 120 g/L,红细胞4.69×1012/L,血小板 80×109/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶 (ALT)440 U/L(正常参考值 0～43 U/L),总胆红素(TBIL)34μmol/(正常参考值 0～22 μmol/L),天门冬氨酸氨基转移酶(AST)210 U/L(正常参考值 0～40 U/L),乳酸脱氢酶 (LDH)1 280 U/L(正常参考值 0～268 U/L);肾功能检查尿素氮、肌酐在正常参考值内。肝、胆、脾、双肾超声检查:未见异常。肝炎病毒标志物:甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎抗体及乙型病毒性肝炎病毒标志物均阴性。间接免疫荧光试验 (IFA)检测肾综合征出血热 (HFRS)抗体 IgM为 1∶320(+)。初诊为 HFRS发热期。入院后即给予抗病毒、补液、激素,保肝药及止血药等对症治疗,患者越过低血压期和少尿期即进入多尿期,尿量最多达 4 000 ml/d。入院后第 5天患者自觉症状明显好转,食欲改善。但体温仍达 39～40℃,为稽留热,无寒战,伴头痛,余无明显不适。查血压正常,无其他阳性体征。复查尿蛋白(+),血小板 90×109/L,血白细胞 5.8×109/L,中性粒细胞 70%,异型淋巴细胞 8%,红细胞 4.69×1012/L,ALT 560 U/L,LDH 680 U/L,AST 270 U/L,心肌肌酸激酶 (CK)76 U/L,肾功能 (尿素氮、肌酐)正常。心电图:窦性心律,心率 90次/min。加用青霉素治疗 4 d无效。入院第 10天,仍发热,出现脾大,肋下 1.5 cm,质软,无触痛,肝脏肋下未及。周身未见皮疹及浅表淋巴结肿大。因无感染灶临床除外继发感染。抗乙型肝炎病毒 (HEBV)IgM、抗巨细胞病毒(CMV)IgM及 EB病毒 DNA(EBDNA)均为阴性,除外上述病毒引起的肝脏受损。血清肥达氏反应 (-),外斐氏反应 OX19为1∶320(+)。改用土霉素100 mg,1次/8 h口服,同时加强保肝治疗。48 h体温正常。5 d后复查外斐氏反应 OX19及 IFA(送至当地 CDC检测),前者递增为1∶640,后者为1∶1 280。依据高发病地区及流行季节、临床及血清学动态变化,最后确诊为 HFRS(轻型)和地方性斑疹伤寒 (地斑)混合感染。患者体温正常后继续口服土霉素 100 mg,1次/8 h,共 1周,并继续保肝对症治疗,住院 22 d,临床症状消失,实验室检查各指标均恢复正常,痊愈出院。

2 讨论

HFRS和地斑分别由汉坦病毒和莫氏立克次体引起,以啮齿类动物特别是鼠类为自然宿主,呈鼠 -鼠蚤 (主要是印鼠客蚤)-人循环感染的自然疫源性人兽共患疾病,而印鼠客蚤是地斑的主要传播媒介[1-2]。我国每年出血热发病人数占世界汉坦病毒感染者的 90%以上[3],辽宁省是我国出血热的主要疫区,而葫芦岛至1984年以来即为出血热的主要流行疫区[4]。同样,可能与其独特的地理适宜气候及新兴城市迅速发展等多种因素更适合鼠类繁殖有关[5],地斑在葫芦岛的发病率也位居前列。而其他立克次体病包括流行性斑疹伤寒、恙虫病等在此城市极为少见。

HFRS和地斑均与鼠类密切相关,有相似的流行季节 (秋冬季)和潜伏期 (7～10 d),传播途径亦有相似之处:进食被鼠尿、粪污染的食物;吸入被病原体污染的尘埃;人体破损皮肤被病原体直接污染等因素导致 HFRS与地斑在特定的流行区域传播,国内每年均有二病混合感染的报道[6-8]。

两病的相同之处:两病均有发热、头痛、醉酒貌、眼睑水肿、球结膜充血和水肿,血白细胞总数多正常,血小板减低,尿蛋白阳性;并且都可伴发多器官的功能损害,如肝脏、心脏、肾脏、神经系统等。两病各自的临床特点:(1)HFRS发热期短 (一般 5～6 d),发热超过 10 d者,首先考虑可能出血热继发感染。可伴有眼眶痛、腰痛或腹痛、腹泻、恶心呕吐,皮肤有出血点,序贯或重叠的5期经过 (发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期),间接免疫荧光抗体(EFA-IgM)阳性。 (2)地斑因为病情轻,可自限,临床表现缺乏特异性,往往被忽视,易造成误漏诊[9-10]。其发热期较长 (8～15 d),多为稽留热或弛张热,有头痛、四肢关节酸痛、胸背部皮肤红色充血性丘疹、血小板偏低、外裴氏反应递增阳性,EFA-IgM阳性。目前认为,具有特异的皮疹、肝脾肿大等表现的地斑出现的概率不及 20%[11-12],故不可作为早期临床诊断的有效指标。而外斐氏反应特异性及敏感性较低,1次 OX19阴性不能排除诊断,需动态监测。间接免疫荧光检测地斑特异性抗原是目前国际公认的诊断地斑的金指标[13]。此外,实验性土霉素治疗,72 h内退热亦有助于诊断。

本病例特点为轻型 HFRS患者,5期经过及肾损害、出血症状不明显,除表现有持续的发热、头痛外,后期出现了脾大及相对较轻的肾脏损害,肝脏明显损害,ALT、LDH、AST明显升高,甚至胆红素异常,尽管 HFRS可致肝损害,但引发黄疸临床少见,并经出血热的综合治疗,肝损害无明显减轻甚至略加重。故单纯用出血热难以解释。依据病史及相关实验室检查,可除外继发感染、肝炎及非肝炎嗜肝病毒感染、药物性肝损害、酒精性肝损害等。结合流行病学、OX19滴度动态升高、土霉素治疗有效,确诊为 HFRS与地斑混合感染。因 HFRS与地斑均可致肝损害[14-15],本病例较为严重的肝损害可能与二病双重感染有关。尽管地斑多为较轻的自限性疾病,并发症较少,预后好,但也有很多国内外文献表明地斑可致肝脏、肾脏、心脏及中枢神经系统的功能损害,并且在老年、延迟诊治、肝肾功能受损或功能不全、感染等情况下会加重地斑病情[16-19]。

由于地斑较 HFRS预后好,治疗宜同时进行,以治疗 HFRS为主,加用四环素类药物,加强重要脏器的保护,减少严重并发症以缩短住院时间。

总之,在二病流行地区,HFRS和地斑可能存在合并感染的可能。当 HFRS患者经相应治疗体温持续不降,发热期长达1周或更长时间,或停用激素后又出现发热,伴明显头痛、胸背部红色斑疹和(或)较严重的肝脏损害,在排除 HFRS继发感染及其他因素后,结合流行病学和实验室检查,临床医生要考虑 HFRS和地斑混合感染的可能,尽早正确诊断与治疗,避免漏诊、误诊。

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