田金英，尤群生

三门峡市中心医院神经内科三门峡472000

脑膜癌病(meninges carcinoma，MC)亦称癌性脑膜炎，是恶性肿瘤神经系统转移的一种特殊类型，发病率低，临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊率高。作者回顾性分析了三门峡市中心医院神经内科收治的3例MC患者的临床资料，并结合文献复习，探讨MC的临床特点及诊断方法，进一步提高对该病的认识。

1 病例资料

例1:男，47岁，农民，以“头痛2个月，伴头晕、复视20多天”为主诉入院。2个月前开始出现全头部持续性胀痛，进行性加重，20余天前出现头晕伴复视，向左侧注视时明显，院外按后循环缺血给予“丁咯地尔”等治疗，头晕有所减轻，复视不缓解来诊。病后无发热。既往有高血压病史6 a。查体:体温 37.0 ℃，呼吸 20 min－1，心率 66 min－1，血压21.3/10.7 kPa，浅表淋巴结、心、肺、腹未见异常。神经专科检查:神清语利，眼底未见异常，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.5 mm，右侧直径2.5 mm，双侧对光反射迟钝，左眼外展、右眼内收及外展均不充分，双眼可见旋转性眼震，余颅神经无异常;四肢肌力肌张力正常，双侧肢体共济运动正常，昂伯征阳性;深浅感觉正常;腱反射对称减弱，病理反射未引出;颈部轻度抵抗，布氏征阴性，克氏征阳性。入院后辅助检查:血、尿、粪常规正常;肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常;血脂示甘油三酯2.12 mmol/L;心电图正常;头颅MRI示双侧侧脑室旁缺血性白质脱髓鞘改变，增强MRI示左侧枕叶斑片状强化，伴局部脑膜增厚强化;胸部CT提示右肺下叶背段周围型肺癌，伴肺门纵隔淋巴结转移;腰穿脑脊液无色透明，压力 2.03 kPa，白细胞 16 × 106L－1，蛋白0.62 g· L－1，糖 2.48 mmol· L－1，氯化物 105 mmol·L－1，细胞学检查未报异常，5 d后复查脑脊液细胞涂片发现异形细胞。

例2:男，54岁，农民，以“头痛、恶心1个月，伴发作性抽搐1 h”为主诉入院。1个月前开始出现以枕部及颈后部为主的持续性胀痛，用力后加重，伴恶心，间有喷射性呕吐，头颅CT检查无异常，院外给予甘露醇脱水治疗，头痛可一过性减轻，近1周来精神差，反应迟钝，脱水治疗头痛不缓解。入院前1 h突然出现四肢抽搐、意识不清，5 min后缓解，来院。病后无发热，既往体健。入院查体:体温36.9℃，呼吸 18 min－1，心率82 min－1，血压 18.7/10.7 kPa，浅表淋巴结、心、肺、腹未见异常。神经专科检查:嗜睡状，双眼底视乳头水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;余颅神经检查无异常;四肢肌力肌张力正常，共济运动正常;深浅感觉正常;腱反射对称减弱，病理反射未引出;颈强三横指，布氏征、克氏征阳性。入院后辅助检查:血、尿、粪常规正常;肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能正常;心电图正常;头颅MRI示左侧枕叶蛛网膜囊肿，增强MRI未显示脑膜异常强化;MRV示左侧横窦、乙状窦不显影;腰穿脑脊液无色透明，压力 3.85 kPa，白细胞 12 ×106L－1，蛋白0.72 g·L－1，糖 1.82 mmol·L－1，氯化物 110 mmol·L－1;脑脊液细胞涂片发现异形细胞。胸部CT正常，患者拒绝行进一步检查寻找原发灶，自动出院。

例3:男，45岁，工人，以“复视3个月，伴口角歪斜1周”为主诉入院。3个月前无明显原因出现复视，向右下方注视时明显，未在意。1周前出现口角歪斜，左眼闭合无力，院外行针灸治疗无效来诊。病后无发热，既往无高血压、糖尿病病史。入院查体:体温 36.5 ℃，呼吸 17 min－1，心率 72 min－1，血压17.3/11.3 kPa，浅表淋巴结、心、肺、腹未见异常。神经专科检查:神志清楚，双眼底视乳头正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;双眼内收、外展、上下视均不充分，左侧额纹、鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，余颅神经检查无异常;四肢肌力肌张力正常，共济运动正常;深浅感觉正常;腱反射对称减弱，病理反射未引出;颈部无抵抗，布氏征、克氏征阴性。入院后辅助检查:血、尿、粪常规正常;肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能正常;心电图正常;头颅MRI平扫正常，增强MRI示双侧颞叶弥漫性沿脑沟的线状及结节状强化;胸片示左肺下叶周围型肺癌;腰穿脑脊液无色透明，压力1.62 kPa，白细胞 10 ×106L－1，蛋白 0.58 g·L－1，糖 2.47 mmol·L－1，氯化物 116 mmol·L－1;脑脊液细胞涂片发现异性细胞。

2 讨论

MC是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病，约5%的实体肿瘤患者可出现MC［1］。MC可由中枢神经系统的原发肿瘤种植引起，也可由其他系统的肿瘤转移而发生，前者主要见于成髓细胞瘤、室管膜瘤、松果体瘤，后者以肺癌，胃、肠道腺癌及乳癌的发生率较高［2］。该组3例中有2例入院后发现肺癌。

MC以中年发病居多，表现为以头痛起病，持续性加重，逐渐出现呕吐及眼底视乳头水肿、颅内压增高和脑膜刺激征，可出现意识障碍、抽搐及不同程度的精神症状，常伴颅神经、脊神经受累的表现;颅神经受损主要以Ⅱ～Ⅷ多见，亦可见后组颅神经损害，表现为复视、视力下降甚至失明、眼肌麻痹、面瘫、耳聋、构音障碍、言语及吞咽困难等。Balm等［3］报道受累最多的5对颅神经依次为Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ。脊神经受累表现为肢体麻木无力，腰背痛，肌张力减低，腱反射减低或消失等。该组3例中2例以头痛首发，1例以复视首发，2例出现颅神经损害，1例嗜睡，1例抽搐，2例脑膜刺激征阳性，2例颅压增高，合并颅内静脉窦血栓1例。并发血栓形成的原因考虑与血液高凝状态，肿瘤细胞直接损伤血管壁，肿物分泌纤溶酶活性抑制物，继发血小板增多及静脉血液淤滞等有关。

MC的诊断:①脑脊液检查。脑脊液压力多数增高，细胞数可正常或轻度增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，而临床无明显中枢神经系统感染证据;细胞学检查可见癌细胞。脑脊液中查到肿瘤细胞是诊断MC的可靠依据，但疾病早期阳性率低，该项检查诊断MC的敏感性为50%，而3次重复检测敏感性达90%［4］。该组2例为首次腰穿时发现，1例为第2次腰穿时发现，故对临床可疑患者多次重复脑脊液细胞学检查寻找肿瘤细胞可以提高阳性率。另外，脑脊液中单核细胞特别是激活的单核细胞计数增加也是中枢神经系统肿瘤的脑脊液细胞学特征［5］。脑脊液免疫细胞化学检测可以鉴别细胞的组织起源，虽然不能替代脑脊液细胞学检查，但能增加MC诊断的敏感性［6］。②影像学检查。大部分MC患者无脑实质转移，肿瘤细胞主要弥漫浸润脑膜及蛛网膜下腔，通常无明显占位效应，且病变组织与邻近脑组织无明显对比。因此头颅MRI平扫对诊断无帮助，对疑诊为MC的患者应行头颅MRI增强扫描。该组3例中有2例发现脑膜异常强化。MC的影像学表现与肿瘤细胞的转移生长方式有关，肿瘤细胞通常以弥漫性和局灶性两种方式生长。弥漫性生长是肿瘤细胞沿脑膜表面呈被盖状蔓延，累及硬脑膜时沿颅骨内侧面、大脑镰和小脑幕蔓延，累及软脑膜及蛛网膜下腔者常伸入脑沟;局灶性生长可单独生长，也可合并弥漫性生长，这种生长方式使肿瘤细胞在脑膜表面、蛛网膜下腔内或室管膜下聚集，形成大小不等的灶性结节。故前者表现为弥漫性线形强化，后者表现为结节形强化。

综上，MC临床表现复杂多样，没有特异性，对于头痛、颅神经麻痹的中老年患者，有明显的颅高压和脑膜刺激征、脑脊液符合脑膜炎改变而无发热者，病情进行性加重，治疗效果不佳时应高度警惕MC，尽早行脑脊液细胞学、头颅增强MRI检查。一次脑脊液细胞学检查阴性不能排除MC，应多次检查以提高诊断的准确率，同时积极寻找原发灶，避免漏诊和误诊。

［1］Gerrard G，Franks KN.Overview of the diagnosis and management of brain，spine，and meningeal metastases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004(Suppl 2):37

［2］Olson ME，Chernik NL，Posner JB.Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer:a clinical and pathological study［J］.Arch Neurol，1974，30(2):122

［3］Balm M，Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis:presenting features and prognostic factors［J］.Arch Neurol，1996，53(7):626

［4］陈红岩，陈梅根.脑脊液检测对癌性脑膜炎早期诊断的临床价值探讨［J］.福建医药杂志，2007，29(4):95

［5］方燕南，林建雯，周珏倩，等.脑脊液细胞学检查对脑实质外肿瘤的诊断作用［J］.中国神经精神疾病杂志，2001，27(3):214

［6］Jorda M，Ganjei Azar P，Nadji M.Cytologic characteristics of meningeal carcinomatosis:increased diagnostic accuracy using carcinoembryonic antigen and epithelial membrane antigen immunocytochemistry［J］.Arch Neurol，1998，55(2):181