王锦绣，刘林嶓

1)郑州市骨科医院手外科 郑州450052 2)郑州大学第一附属医院整形外科郑州450052

四肢大面积逆行皮肤撕脱伤临床急诊较为常见，早期诊断及处理不当，将造成皮肤成活后质量差或大面积皮肤坏死。1999年7月至2006年1月，作者对收治的29例大面积逆行皮肤撕脱伤患者，依照丁自海等［1］撕脱皮肤血运判断标准，进行撕脱皮瓣血运诊断，按皮瓣血运良莠分类手术并术后处理，修复皮肤的质量大大提高，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 29例患者中，男17例，女12例，年龄16～65岁。致伤原因:机器碾挫伤10例，交通碾挫伤19例。受伤部位:上肢9例，下肢20例。撕脱面积:14 cm×7 cm～80 cm×110 cm。合并尺桡骨骨折4例，手掌指骨骨折5例，胫腓骨骨折7例，足跗跖趾骨骨折5例。

1.2 逆行撕脱皮肤血运的判断［1］首先撕脱的皮瓣内如果不带有知名动脉，又没有明显的碾挫伤，其长宽比例在1.5∶1，手部撕脱皮瓣长宽比例在2∶1，则视皮瓣仍可成活。其次，一般撕脱皮肤有一定程度的碾挫。因而认为蒂在远端的撕脱皮肤较蒂在近端的撕脱皮肤血运差。再次，观察皮肤边缘毛细血管的反应，以手压迫皮肤，去除压力后，如局部由苍白迅速转为暗紫，说明血运很差;如果由苍白较缓慢地转为红色，则说明局部尚有血供;如果持续苍白不变色，说明无末梢毛细血管反应，局部血运停止。最后，在对撕脱皮肤的血供通过以上方法判断仍有困难时，可锐剪皮缘部，看其有无鲜红色出血，如有点状新鲜出血，虽然速度较慢也视为皮肤可以存活的可靠指标。综合以上4条，术中判断撕脱皮肤尚有血运21例，无血运8例。

1.3 术中处理 术前应注意补充血容量预防休克。麻醉生效后，用双氧水和生理盐水反复冲洗创面，再用新洁尔灭浸泡患肢，常规彻底清创。有骨折者坚强内固定。对于术中判断撕脱皮肤尚有血运的21例，保持皮瓣一定张力，沿皮下静脉回流方向间断缝合皮下组织和深部筋膜、肌肉等组织，使皮肤与软组织紧密帖服达彻底闭合撕脱腔的目的。缝合沿撕脱腔由远及近，尽量纵行缝合，并用尖刀纵向戳1.0 cm长小孔(以免破坏皮下血管)，间隔3～5 cm。缝合完毕后，把输液管纵向劈开，每个小孔放入一半管引流(或下引流条)，然后整个撕脱皮瓣上覆盖一层浸庆大霉素的湿纱布，外加无菌敷料包扎。对于术中判断撕脱皮肤无血运的8例，挫伤轻的皮肤可以彻底清创后行反取皮皮片植皮;皮肤缺损处需另取断层皮片作补充植皮，闭合创面;然后整个创面覆盖一层网眼薄油纱，加压打包。

1.4 术后处理 皮肤尚有血运的21例病例，术后除常规应用广谱抗生素预防和控制感染外，静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL/d，共7 d，预防血栓形成;200 g/L甘露醇200 mL静脉滴注4 d，促进组织水肿消退;罂粟碱30 mg肌内注射，2次/d，治疗1周，预防小血管痉挛，改善血液循环。术后烤灯照射3 d，在有条件的情况下，结合高压氧治疗。3 d后改为红外线照射，30 min/次，2次/d。无血运的8例由于加压打包，术后一般只进行抗炎治疗。

1.5 结果 随访3～30个月。撕脱皮肤尚有血运的21例中，皮瓣成活面积达100%9例，达90%8例，达80%4例;其中2例由于伤口污染严重术后发生感染，经抗炎治疗，感染虽被控制，但已造成15% ～20%的皮肤坏死，经局部换药、理疗，周围皮肤爬行愈合。撕脱皮肤无血运的8例，皮片成活面积达60% ～80%;其中1例因小腿碾挫伤，肌肉部分坏死，造成40% ～50%回植皮片坏死，经2次清创后，肉芽组织生长良好，取游离皮片“邮票”状植皮而伤口愈合。综合评定:撕脱皮肤尚有血运的21例成活皮瓣色泽、质地、弹性、感觉等与正常皮肤无异;无血运的8例成活皮片瘢痕愈合，色泽暗灰，质地差，硬度大，其皮肤感觉迟钝或无感觉，血运差，排汗功能极差或无。

2 讨论

上肢大面积皮肤撕脱伤常见于被两个转动滚轴将手卷入，伤者猛抽手臂造成;下肢多见于交通伤，被车轮碾挫造成，骨折往往不很严重;但由于肢体被夹住后受到碾挫，造成皮肤完全性撕脱。前臂和小腿皮肤撕脱多在深筋膜浅层，手掌和脚掌多在掌腱膜的浅层，而手指和足趾则在屈肌腱鞘和伸指肌腱浅层。逆行皮肤撕脱伤由近端剥向远端止于手指和足趾近端。

血供尚有的逆行撕脱皮肤深筋膜浅层血管网往往未被完全破坏，但由于皮肤受到碾挫，其中部分血管网有一定程度挫伤。原位缝合后，应保持一定皮肤张力使皮下血管充分伸展畅通，防止皮下血管因皮肤皱缩而扭曲［2］。术后的三抗治疗可以防止撕脱皮肤部分损伤血管形成血栓，血管痉挛和局部感染，从而造成大面积皮肤坏死。另外，术中一定要消灭撕脱腔，使皮瓣与浅筋膜和深部组织紧密贴合，否则术后毛细血管就不能以最快速度长入并与血管沟通，还会给细菌提供良好的生长环境。向心性切口、多孔半管(或引流条)引流及适当加压包扎等措施也尤为重要。这些措施可促进皮瓣与组织贴合，防止撕脱皮瓣下积血。Phillips等［3］认为:术后前3 d高压氧有助于回植皮瓣血管保持一定氧含量，改善由于撕脱皮瓣血管破坏而导致的皮瓣缺氧，从而促进皮瓣成活。作者也体会到:前3 d高压氧治疗对皮瓣成活有很大帮助;术后前3 d烤灯和3 d后红外线照射治疗也很重要。前3 d烤灯作用温和可以保持血管扩张、畅通，3 d后红外线照射可促进伤口愈合和毛细血管的长入。作者把两者相结合进行综合治疗，使撕脱皮瓣成活面积得以提高。撕脱皮瓣一旦成活，基本保持了皮肤的原有结构，皮肤的色泽、质地及弹性逐渐恢复，原有皮肤器官的排汗、感觉及屏障等功能得以体现。

总之，术中判断撕脱皮肤的血运有无，分类治之，可挽救一部分尚能通过治疗而恢复皮肤原有结构和功能的撕脱皮瓣，特别是对手部和关节处撕脱皮瓣的抢救，意义非常重大，对患者术后手和关节功能的恢复有不可估量的作用。作者认为，对于逆行撕脱皮瓣的治疗，切不可只仅仅为了闭合伤口，而一律反取皮皮片回植［4］;术中应根据血运状况分类而治，尽可能地促进皮瓣成活，提高疗效。

［1］丁自海，裴国献.手外科解剖与临床［M］.济南:山东科学技术出版社，1993:350

［2］寿奎水，施海峰.一期修复全手脱套伤后的功能分析及最佳术式［J］.中华手外科杂志，1999，15(1):23

［3］Phillips JC.Understanding hyperbaric oxygen therapy and its use in the treatment of compromised skin grafts and flaps［J］.Plast Surg Nurs，2005，25(2):72

［4］张俊，张耘.全厚皮片原位植皮治疗前臂脱套伤20例［J］.中华手外科杂志，1995，11(2):108