王晓楠 洪鸣鸣 李 佳 杭州市第一医院 杭州 310006

钟达锦是浙江省名中医(中西医结合),从事中医临床、教学、科研 50载,学验俱丰。笔者有幸随师学习,受益匪浅,兹将其治疗疑难杂症的验案整理一二,以飨同道。

1 代谢综合征

梁某,男,67岁,2005年 6月初诊。患者平素血压偏高,伴有 2型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症。嗜好烟酒、荤菜,不喜运动。就诊前 2个月,常于活动后感胸闷,休息后逐渐恢复。就诊前半个月,晨起运动时,突然感明显胸闷,休息后无好转,伴脸色苍白,出汗,送医院急诊。当时查体:精神软,BP180/108mmHg,心率 68次 /min,律齐,心前区闻及 2级收缩期杂音。两肺未闻及罗音。急查心电图,报告:窦性心律,V1～V3ST抬高 0.1mV。按急性冠脉综合征住院治疗。治疗 15天,病情有所缓解,但活动量增加即出现胸闷不适,乏力,纳呆。因恐惧冠脉造影,遂来钟老师处就诊。诊见:患者体态偏胖,面赤气粗,唇色偏紫,舌质淡紫、苔簿腻,脉弦。钟老认为此属心气不足,气滞血瘀。治宜补气养心,活血化瘀,疏肝理气。方用瓜蒌薤白汤加味,组方:黄芪15g,瓜蒌 、薤白各 10g,川芎、丹参、郁金各 12g,茯苓皮 15g,全蝎 6g,决明子、山楂各 15g,莱菔子 10g,绿萼梅、佛手、炙甘草各 6g,大枣 15g。 1天 1剂,以水4碗煎至 1碗,早晚分服,连服 6剂。并予辛伐他汀20mg,每晚 1次,美托洛尔 12.5mg,1天 1次,碳酸氢钠 0.5g,1天 1次,均口服。二诊:药后可登上二层楼,余症同前。照上方再进 6剂,活动量明显增加,体力有所恢复。继续前方加减治疗 2周,心电图报告:窦性心律,V1～V3T波低平。舌质淡、苔薄白,脉弦。宜益气补肾,温阳滋阴,活血化瘀。组方:黄芪 15g,党参 12g,薤白、瓜蒌各 10g,当归 12g,赤芍 15g,川芎 12g,杜仲 15g,葛根 12g,钩藤 15g,全蝎6g,山楂 15g,莱菔子 10g,绞股蓝 30g,绿萼梅、佛手、炙甘草各 6g,大枣 15g。并嘱患者戒烟酒、肥腻煎炸之品,加强锻炼,注意避免精神刺激。至 2008年 10月随访,一般情况尚可,上三楼无胸闷感。

按:代谢综合征是指一系列与胰岛素抵抗有关联的一组疾病,常常和动脉硬化等心血管病的危险因素密切相关。该患者集高血压、高血脂、高尿酸、糖尿病于一体。年高体弱、嗜好烟酒;加之正气虚弱,血脉欠畅,气虚血瘀,脏腑受损。治宜益气滋阴,活血化瘀。钟老以瓜蒌薤白汤温阳补气为基本方,在辨证论治的原则下,随证加减。其中黄芪提升中气;丹参、郁金活血化瘀;全蝎活血通脉,决明子、山楂、莱菔子降脂祛浊。降脂降糖,恢复内环境稳定。

2 无名肿毒

林某,女,25岁,2006年 4月因下肢多发性红斑伴肿胀,疼痛一周余而初诊。查血常规:WBC11.9×109/L,N85%。患者不接受糖皮质激素治疗,来钟老师处就医。症见双下肢红斑大小不一,形态固定,无发热,苔薄,脉数。钟老师认为证属无名肿痛毒,系体内郁热,伴血运行,留注下肢;治宜清热解毒,祛风活血。方用犀角地黄汤合泻心汤加味治之。组方:赤芍、牡丹皮各 10g,蒲公英 30g,忍冬藤 15g,僵蚕 8g,川牛膝 15g,仙灵脾 12g,瞿麦 15g,木瓜10g,徐长卿、紫草各 12g,川萆薢 10g,陈皮、绿萼梅各 6g,大枣 15g,炙甘草 6g,防风 12g。 1天 1剂,水煎服,连服 7天。并戒食肥腻、油炸、煎炒以及葱、蒜、姜、辣椒等刺激之品。二诊:药后下肢肿痛减轻,无新发红斑,舌质淡红、苔薄白微腻,脉弦。治守前法,随症稍事增减。续服 1周后下肢肿胀消退,红斑大多隐退,苔薄,脉弦数,照前方去瞿麦、川萆薢,加生地黄 15g,当归 12g,续服 7剂,诸症悉除。复查血WBC7.6×109/L。上方加减以巩固疗效。

按:中医常将无法归类的红肿病变归于无名肿毒。多与火热内结有关。钟老师认为此案的治疗必须掌握“辨证求因”、“审因论治”的原则。该症多起病急,应以实证表现为多,治宜清热解毒,祛风活血治之,药症相符而获满意疗效。

3 痤疮(青春痘)

邵某,男,22岁。2006年 3月初诊。当时可见额部及面颊部皮肤粗糙,布满红疹,表面油腻,部分有脓头。曾多处就医,效果不明显。钟老师接诊初期,重点泻肝火,兼滋阴祛风。方用龙胆泻肝汤加味。组方:龙胆草 10g,焦山栀 15g,石膏 30g,知母10g,蒲公英、泽泻各 15g,赤芍、天花粉各 12g,防风、女贞子各 10g,丹皮 6g,金樱子 15g,赤小豆 30g,忍冬藤、何首乌各 15g,陈皮、炙甘草各 6g,大枣 15g。10剂,1天 1剂,水煎服。戒食葱、蒜、姜、辣椒等刺激之品,少吃肥腻、油炸、煎炒;保持心情开朗。二诊:脸部痤疮减少,色泽转淡,大便通畅,心情也较前舒畅。前方去赤小豆、女贞子、蒲公英、金樱子,加用白芍、瘪桃干各 10g。10剂,服用方法同前。三诊:组方加强养血祛风,去龙胆草、石膏,加生地、黄精各15g,地肤子 10g,10剂。四诊:病情有反复,此时,钟老师加强泻热和养阴的力度,以初诊方为基础,适度增减,予黄柏、知母、焦山栀各 10g,泽泻 15g,防风10g,赤芍、天花粉各 12g,生地 15g,白芍 12g,苦参10g,北沙参 15g,麦冬 10g,杞子 12g,陈皮、炙甘草各6g,桑葚子 10g,10剂,水煎服。五诊:脸部色泽转淡,痤疮面积减少,上方继续加减。半年后随访,患者脸部光洁,色泽恢复正常,无油腻,心情开朗。嘱服知柏地黄丸巩固治疗。

按:中医认为,痤疮由肺经风热阻于肌肤所致;或因进食油腻、辛辣食物,熏蒸于面而成;或因青春之体,与风寒相搏有关。主要采用清肺热、祛风、凉血利湿之法。钟老师认为简单的清热只能治标。痤疮与肝经风热或过食肥甘,脾胃蕴热,湿热内生或血气方刚,阳热上升,郁阻肌肤密切相关。应在清泻肝热,兼顾解毒、通利下焦的基础上,采用滋阴养血收敛的方法,调节内环境,从而达到消斑祛病的目的。

4 失眠(不寐)

赵某,女,53岁。症见失眠早醒,疲倦乏力,心悸,唇淡舌白,脉细弱。证属心脾两虚。治宜清三焦之火,益气补血,重镇安神。组方:辰茯苓(先煎)、龙齿(先煎)各 15g,大枣 15g,远志、当归各 12g,柏子仁 10g,淮小麦 30g,生地、焦山栀、首乌、黄精各15g,蜈蚣 2条。 1天 1剂,水煎服。10剂服后复诊,睡眠好转。前方加减巩固治疗。

石某,男,37岁。上腹胀,大便臭,夜眠不安已 3年余。诊见苔白腻,脉弦。治宜健脾疏肝,消导助眠。组方:淮山药 15g,白术 10g,米仁、炒米仁各15g,干姜 6g,佩兰、柴胡各 10g,焦楂曲各 12g,川朴花、莱菔子各 10g,辰茯苓(先煎)15g,绿萼梅、炙甘草各 6g,大枣 15g。1天 1剂,水煎服。10天后复诊,症状好转,腹胀减轻,睡眠改善。拟方:淮山药15g,白术 10g,干姜 6g,柴胡、郁金、金铃子、炒麦芽、香茶菜、川朴花各 10g,龙齿(先煎)30g,绿萼梅、炙甘草各 6g,大枣 15g。1天 1剂,水煎服。10剂后睡眠已恢复正常。

吴某,女,71岁。盗汗,入睡困难多年,伴咽部不适年逾。症见舌红少苔,脉弦细。证属阴虚火旺。治宜滋阴降火,益气养血,宁心安神。组方:酸枣仁、党参、黄芪各 15g,麦冬、北沙参各 10g,浮小麦 12g,百合 10g,辰茯苓 (先煎)15g,焦山栀 15g,淮山药20g,黄柏、西青果各 10g,天花粉、玉竹各 12g,瘪桃干 10g,陈皮 6g,大枣 15g,炙甘草 6g。 1天 1剂,水煎服。10剂后复诊,药后出汗减少,睡眠好转。原方去北沙参、焦山栀、淮山药、黄柏、天花粉、玉竹、瘪桃干,加刺蒺藜 10g,煅牡蛎 15g,糯稻根 10g,太子参、生地、甘松各 15g,巩固疗效。

按:失眠是指难以入睡、睡后易醒或彻夜不眠的疾患。病因有思虑太过、劳逸失调、病后体虚、惊恐郁怒、情绪紧张、饮食不节、胃气不和或久病,使阳不交阴、心失所养,引起大脑中枢神经兴奋和抑制过程平衡失调,从而形成失眠。表现为起始失眠,即入睡困难;间断失眠,即睡不安稳,容易惊醒,常有恶梦;终点失眠,即入睡容易,但持续时间短,后半夜惊醒后难以入睡。失眠日久失治,对患者的生活影响很大。根据不同的因素,辨证施治,分别给予补益心脾、滋阴降火、疏肝泻热、养心安神。心情舒畅,神安则自寐。