张 婷 浙江省中医院 杭州 310006

罗杏娟 杭州市上城区中西医结合医院

王金生主任中医师,系杭州市名中医。曾师从其母亲、国家级名中医、著名中医妇科专家裘笑梅,为裘氏妇科嫡传弟子。王金生老师长期从事妇科病尤其是女性不孕症的临床、科研及教学工作,积累丰富的临床经验,本文简介如下。

1 调经种子,重视补肾

女性不孕症的病因,临床上以内分泌紊乱(如卵巢功能失调、黄体功能不足)、生殖器疾病(如输卵管炎症、输卵管阻塞、子宫内膜异位及生殖器结核等)多见。约 10%原因不明,主要为免疫因素,如抗精子抗体呈阳性者。中医认为,除先天性缺陷外,常责之于肾气虚衰、气血不足、肝气郁结、痰湿阻滞等,以致冲任失调,不能摄精受孕。临床以肾虚多见(或为主证、或为兼证)。肾为生殖之本,调经种子,当重补肾。

肾是五脏中唯一主生殖的脏器。古人称“肾为生殖之本”。肾主司生殖,与藏精的功能有关。此外,古代文献有“命门者,男子以藏精,女子以系胞”的记载,说明命门与生殖功能有密切的关系。肾阳为真阳之根,亦即“命门火”。不孕症的病因病机,首当责之肾和命门的功能失调。因此调经种子,首当补肾。肾气旺盛,真阳充沛,两神相搏,才能成孕。临床有肾虚的证候则从肾论治,即使辨为其他证型,亦应兼顾到肾。肾气虚衰,多因禀赋素弱,先天不足,或房事不节,肾精耗伤所致,临床当分肾阴不足和肾阳虚(亦即命门火衰)两种类型而治。肾阴是阴液之本。肾阴不足者,常表现为经行先期、腰酸、足跟疼痛、手足心灼热、盗汗、头晕、咽干、脉细数、舌红少津等。治宜滋填肾阴。方用大补阴丸、左归丸等化裁。又肾主藏精,肾阴亏损,封藏失职,则精易走泄,故常加五味子、菟丝子、桑寄生、山茱萸之类补肾涩精,以固封藏。肾阳是人体阳气之根本,对全身脏腑起着温煦气化之作用。肾阳虚者,症见月经后期,经色淡、质稀,腰膝酸软,恶寒怯冷,小便清长,舌淡润、尺脉沉迟等。治宜温补肾阳,方用毓麟珠、五子衍宗丸等化裁。肾阳虚者,据“精能化气”之旨,温补肾阳则常兼用鹿角胶、紫河车、巴戟天、菟丝子、续断、狗脊等温润填精之品。临床症状错综复杂,常见肾阴肾阳两虚,治疗上阴阳双补,视其具体病情而有所侧重。

2 软坚消症,痰瘀并治

妇科症瘕,病机关键是瘀血和痰浊留阻,因此软坚消症之时除常用的活血化瘀方法之外,毋忘祛痰散结。患者情志不遂,或感受外邪,或产育受伤,加上体质虚弱,正气不足,导致肝郁、脾虚、肾亏,冲任受损,胞脉不利,瘀血阻滞,痰浊停留,导致症瘕等病征。《景岳全书》云:“瘀血留滞作症,惟妇人有之,其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或郁怒伤肝,气逆而血留……,总有血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成症矣。”说明瘀血可导致妇人症瘕。《诸病源候论》云:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也”。可见痰浊因血脉壅塞,饮水积聚而成。前贤认为,“痰之本水也,原于肾,痰之动湿也,主于脾”。因肾主水液气化,脾主水湿运化,若肾亏脾虚,则其调理水道功能失常,可聚湿而生痰浊。瘀血与痰浊交阻,可留阻胞宫。《灵枢》云:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得营,因有所系,癖而内著,恶气乃起,息肉乃生”。营卫不和,瘀痰滞于胞中,引起息肉。精神抑郁,心情沉闷,多愁善虑,使情志不畅,肝气郁结,肝之疏泄功能失常,气机升降不利,气血不和,气滞而血瘀。房事不节,或因人流、药流、剖宫产等产道受伤,损及肾气,冲任损伤,肾亏则精少,胞脉失于濡养,气血运行不畅,滞而瘀阻。经行或分娩时受凉,或久卧湿地,寒湿之邪阻遏脾阳,脾虚湿困,聚湿成痰。或饮食不慎,损伤脾胃,脾胃虚弱而生痰浊;或感受热邪,他病余邪未净,郁久化火,灼津烁液,凝积成痰,致使痰浊留滞胞脉。并且血瘀、痰浊两者可以互相影响,痰阻气机,再妨血行,痰阻血脉加重瘀血,瘀血阻滞,水道不利,导致痰浊内停,化痰更难。综上所述,多积、多瘀、多痰引起症瘕。

王金生老师主张治疗妇科症瘕软坚消症时,应瘀痰兼顾。在一个月经周期的施治用药过程中,应抓住化瘀祛痰的主线,同时顾及患者经前、经期、经后的生理病理特点。经前宜侧重疏肝化痰,用药通达为主;经期宜侧重活血化瘀、消症散结,用药消散为主;经后宜侧重柔肝养血滋肾,用药调补为主。因势利导,知常达变,灵活治疗。

3 美容养颜,疏肝理气

妇女一生中,在生理、病理方面有三个不同阶段,青春期主重在肾,中年时期主重在肝,暮年时期主重在脾。女子青春时期正当肾气旺盛之年,任脉通,太冲脉盛,天癸至,月事以时下,故当青春时期月经之反常为病,主要关键在肾。而暮年则肾气衰弱,天癸竭,地道不通,气血虚弱,血液来源衰少,病患因血不足,脾乃藏营而统血,故主要关键在于脾。然中年时期,由于人事环境之复杂,情志怫逆为多,则肝气郁结,气盛暴厉,肝阳亢旺,凡七情所伤者,都关乎肝木。肝木之病变,尤多出现于中年时期,所以中年妇女,当以调肝最重要。

面部黄褐斑等色素沉着,多发于中年妇女,患者主诉容易生气、夜寐不安、乳房胀痛、大便不畅等症。中年妇女,易受情志影响,而致气血不和,肝气偏旺。肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁,若情志不畅,则肝郁气滞,疏泄失职,脉络受阻,月经不调,导致面部色素沉着,肝气郁结者,气血运行不畅,冲任阻滞,常伴有月经后期,经量过少,闭经,痛经,经前乳胀、甚者结块等症。又肝气郁结,日久不解,可以化热,热迫血海,致肝不藏血,血热妄行,常伴有月经先期,经量过多,崩中漏下等血证及经行不寐,经行面部痤疮等症。因而中年妇女面部黄褐斑等色素沉着,大多因肝经积郁,气滞血瘀而致。治则当以疏肝理气,活血化瘀。王金生老师治疗中年妇女面部色素沉着,善用“加味蒺麦散”合桃红四物汤。“蒺麦散”是裘氏妇科经典方,其组成为:白蒺藜、八月扎、麦芽、青皮、橘核、橘络、蒲公英。方中白蒺藜、青皮、八月扎、橘核、橘络有疏肝理气、解郁散结之作用,蒲公英软坚消结,配麦芽开胃健脾,全方为疏肝理气消结之剂。王金生老师在“蒺麦散”的基础上加入柴胡、薄荷以加强疏肝理气之功,柴胡尤能“宣扬气血、散结调经”,具有轻清上浮之功,其配合补气之参、芪,使清气上升,浊气下降,而中气下陷之证消失。柴胡为引经报使之品,专入足厥阴肝经,与其他药物配合,引诸药入肝胆二经,直达病所,收到较好的疗效。“加味蒺麦散”合桃红四物汤化裁,旨在疏肝理气,活血化瘀,疏理冲任而使血脉条畅,气血上荣于头,则面部色素消退。

乳胀痛较甚者属肝气郁结,加延胡索、川楝子、瓜蒌等,以行气止痛,理气通络;夜寐不安者属肝阳偏亢,加远志、首乌、龙齿、酸枣仁等镇惊安神;大便干结者加制大黄、火麻仁、枳壳等,以泻泄湿热、润燥通便;肝郁化热而致经淋者,在于掌握止血和祛瘀的时机,经前当健脾疏肝,配合活血祛瘀,经期或经后宜培补元气兼用固涩以防经淋;肝肾不和者,可合丹栀逍遥散灵活应用。

4 同病异治,异病同治

怔忡不寐之证,虽是心经之疾,但脾土和肝木不足,以及肾水亏虚等证,均可引起心火不足,从而出现怔忡不寐之患。治法上除泻心火、补心血外,有时应考虑补脾土兼养心神,或应壮水以制阳。头痛眩晕的病症,虽以肝经自病为主,但也可因肺、脾、肾等脏腑的疾病而导致肝木失调。治法上有泻肝胆之火、滋水涵木、补肺制肝、培土抑木等等不同。同是泄泻,有脾阳虚弱之泻,湿固于脾、脾失健运之泻,火衰不能生土之脾肾泻。所以主治的对象既有本脏也有他脏。妇科临床常见病如月经过多、月经后期、月经过少、崩漏、闭经、痛经、产后缺乳、产后血晕、妇人不孕、脏躁等,临床表现有头晕目眩,心悸少寐,倦怠乏力,唇舌淡红,苔薄白、脉虚细无力,均可辨证为气血不足,治疗当益气补血。然肝郁气滞,血行不畅而致临床常见病,如崩漏、月经后期、痛经、闭经、产后乳汁不行、妇人不孕等,主要表现有头晕头痛,心烦易怒,大便燥结,小便短赤,脉弦滑有力或弦涩,治拟调肝理气,活血化瘀之法。此等均体现了“异病同治”、“同病异治”的原则。临床用药处方,最宜变通,不可固执一病一方、一症一药。用药贵在精专简练,配伍有度,反对杂乱。药量应轻则轻,该重则重,医者临床时必须加以权衡。