鲍丽霞 吴勇刚 浙江省武义县中医院 武义 321200

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》,由黄芪 、归尾 、赤芍 、川芎 、桃仁 、红花组成,具有补气 、活血、通络之功效,是治疗中风等血栓性疾病的名方。笔者临证借用此方加减治疗多种皮肤病症,亦颇有效。现举例如下。

1 老年皮肤瘙痒症

李某,男,76岁,2006年 11月 28日初诊。主诉皮肤瘙痒反复发作逾 5年,入冬为甚,曾行中西药治疗,疗效甚微。半月前泡洗温泉水后,瘙痒加剧。现周身皮肤瘙痒,以背部、四肢为著,阵发性发作,夜间尤甚;皮肤干燥,血痕累累,间有皮肤肥厚及色素沉着;神疲乏力,面色不泽,夜不能寐,口干、便结;舌质淡,苔薄白,脉沉细;既往无糖尿病等显要病史。西医诊断:老年皮肤瘙痒症。中医诊断:风瘙痒(气虚血瘀)。治当补气活血,散风止痒。方用补阳还五汤化裁。组方:黄芪 50g,当归 15g,赤芍、地龙、桃仁、川芎各 10g,生地 15g,制首乌 18g,白蒺藜、地肤子各 15g,蝉蜕 10g,夜交藤 15g。7剂,1天 1剂,水煎服。7剂后瘙痒明显减轻,精神好转,夜寐转安。守上方黄芪加至 60g,加炒白术 12g,续进 10剂,服法同前。10剂后肌肤较前明显润泽,色素、抓痕减少,皮肤仅偶感轻度瘙痒。效不更方,再进 15剂巩固疗效,并嘱其少食辛辣食物,忌用热水烫洗和偏碱性肥皂。随访至今,未复发。

按:老年皮肤瘙痒症乃老年人的常见多发病,其原因不一,表现为无明显原发性损害而仅有皮肤瘙痒。该病病程缠绵,反复发作,并常因患者的不当处置而使病情加重。中医认为“诸痒为虚”,老年患者往往体虚而阳气不足,气血亏虚,以至卫外失固,血行凝涩,营卫不畅,化燥生风,肌肤失常而致瘙痒,属“痒风”、“诸痒”、“风瘙痒”之范畴。方中重用黄芪补益元气,气旺血行以治本;佐以当归、赤芍、地龙、桃仁、川芎、生地、制首乌养血活血,滋阴润肤;白蒺藜活血祛风行气,而制首乌与白蒺藜又互为对药,能补肝肾、益精血;地肤子清热利湿,蝉蜕疏风止痒,夜交藤解毒安神,地龙通经、引药周行全身以行药力。诸药配伍,补气而不壅邪,祛瘀而不伤正,使气血通达,肌肤得养,药对其证,故而获效。

2 寒冷性荨麻疹

王某,女,32岁,2005年 9月 15日初诊。主诉患慢性荨麻疹已 6年。产后 2个月发生不明原因红斑伴瘙痒明显,到当地卫生院静脉注射葡萄糖酸钙针后消退。此后不久红斑、瘙痒又断续发生,并逐渐加重,每遇冷水或冷风刺激便痒著、起风团。曾在数家医院诊断为“寒冷性荨麻疹”,虽中西药迭进,仍反复发作。平素畏寒,神疲乏力,饮食不馨,二便如常;经前少腹隐痛,月经量少,色紫黯;皮肤划痕试验阳性;舌质淡红,苔薄白,脉沉迟。证属气血两虚,寒冷外袭,不胜其寒,寒凝肌肤,经络阻塞,气血凝滞。治宜益气活血,固表御风。组方:黄芪 60g,当归15g,川芎 12g,桃仁 10g,红花 6g,赤白芍各 12g,地龙 10g,炒白术 15g,桂枝 12g,防风 10g,乌梢蛇 18g。1天 1剂,水煎服。10剂后病情明显好转,受凉后暴露部位仍有少许瘙痒但无风团,原方加生姜 5片,红枣 15枚续服 15剂,病遂告愈。一年后随访,告病无再发,月事亦正常。

按:荨麻疹,中医称为“隐疹”。病因复杂,现代医学认为,该病是变态反应性疾病,与机体对某些物质过敏有关;中医则认为其是因“邪之所凑,其气必虚”而致。患者平素体弱,兼之生产、哺乳辛劳,气耗血伤,营卫失和。气虚则卫外不固,寒邪乘虚而袭;血虚则虚热生风,肌肤失常失养。其病之根本在于气血两虚,故取补阳还五汤益气养血固表以治本,方中重用黄芪补气健脾,使正气充盛,气行血行;当归配黄芪补血活血;同时黄芪、白术、防风又为玉屏风散,三药合力益气健脾,固表御风,安里攘外;配以川芎、桃仁、红花、白芍、地龙调和气血,活血通络,“治风先治血,血行风自灭”;桂枝温煦肌肤,乌梢蛇搜风止痒,姜,枣调和营卫。诸药合用,共奏益气补血活血,固表御风止痒之佳效。

3 带状疱疹后遗神经痛

程某,女,79岁,2006年 10月 23日初诊。诉患带状疱疹已 3个月有余,皮疹消失,但疼痛不减,晚上不能安睡。3个月前不明原因出现右胸肋、乳房、背部疼痛,即用伤湿膏外贴,3～4天后局部出现红疹、小水疱,到某诊所诊为“伤湿膏过敏”,给予皮炎平霜外搽。次日水疱增多,簇集成群,疼痛加剧如刀割,并伴寒热,遂至当地县医院就诊,诊断为“带状疱疹”。经用阿昔洛韦等静脉滴注治疗,皮肤疱疹结痂脱落,但疼痛仍不止,需服用止痛药。患者表情痛苦,精神萎糜,夜寐不安,纳差,右侧胸背部可见色素沉着;舌质紫黯、苔黄腻,脉细弦。诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医辨证为气滞血瘀,经络阻遏。治以行气化瘀,通络止痛。予补阳还五汤加味:黄芪45g,当归 、川芎 、桃仁各 10g,红花 6g,生地黄 15g,赤芍 12g,地龙、全蝎各 10g,伸筋草 30g,酸枣仁 12g,陈皮 10g,甘草 6g。 1天 1剂,水煎服。 10剂后,疼痛减轻,睡眠状况较前明显好转,上方去酸枣仁、红花,加郁金、山楂各 12g,黄芪加至 60g,当归加至15g。继服 15剂,疼痛完全缓解,遂告痊愈。

按:带状疱疹后遗神经痛的发生,与邪毒未尽有关。中老年患者免疫力低下,神经损伤的自身修复能力较弱。而后遗神经痛是以神经纤维和神经细胞损害为基础,因而疼痛往往持久难愈。西医治疗除止痛剂外,尚无有效方法。中医认为,久病“多虚多瘀”,辨证应归于“虚”、“瘀”症范畴;本案患者年老体衰,病去正气受损、邪毒留滞,损伤脉络,瘀血阻滞,不通则痛;气虚为本,血瘀为标,属本虚标实之证。治痛当求本,故以益气化瘀法治之,选王清任《医林改错》补阳还五汤加味。方中黄芪大补元气,气足血行而祛瘀;配当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、伸筋草养血、逐瘀止痛;地龙通经活络,陈皮行气,酸枣仁安神,更以虫类药全蝎搜剔通经止痛。诸药配合,气旺血行,瘀阻自通,余毒得泻,气血通达,遗痛自解。

4 局限性硬皮病

林某,男,43岁,2004年 4月 5日初诊。主诉1年前无明显诱因右上腹部出现鸡蛋大小的皮肤硬斑,不痛不痒。曾至上海某医院行皮肤活检诊断为局限性硬皮病,予中西药治疗,效果不显。皮损续见扩大,经人介绍来我院诊治。症见右上腹有约4cm×6cm的椭圆形淡黄色斑片,周围绕有淡紫色晕环,表面光滑触之硬,捏之不起,局部无汗出,纳少,尿频,舌质黯,苔少,脉沉细;西医诊断:局限性硬皮病。中医诊断:皮痹(气滞血瘀型)。治宜益气活血,化瘀通络。予补阳还五汤加味,组方:黄芪 60g,党参 20g,当归、川芎、地龙、赤芍各15g,桃仁 10g,红花 6g,丹参、鸡血藤、落得打各30g,桂枝、陈皮各 10g。1天 1剂,水煎服;药渣外敷患处。服上药 15剂后,自觉皮肤皮损稍变软;以此方加减治疗 3个月后,皮损处皮肤色泽正常,已有汗出,触之柔软,症状消失。

按:局限性硬皮病是一种自身免疫性结缔组织病,属中医“痹症”范畴。中医认为,该病是由于阳气虚怯,气血不足,卫外不固,外邪侵袭阻于皮肤肌肉之间,以致营血不和,气血疑滞,经络阻隔,痹塞不通所成。而阳气不足为病之本,瘀血阻络为病之候。药以补阳还五汤补气活血,养血和营,化瘀通络为主;合丹参、鸡血藤增强其活血通络之效;落得打清热解毒、活血通络、软坚散积,药理研究,落得打具有改善胶原代谢的功能,能抑制结缔组织基质和成纤维细胞的增殖,对上皮细胞有赋活作用,可使硬皮病的硬化皮肤变软。党参、桂枝、陈皮益气健脾,补虚通脉,御邪活络。诸药协同,标本兼顾,补气活血,逐瘀通络,络脉通畅,肌肤得荣,痹证得以渐愈。局限性硬皮病,病在体表,用药渣直接外敷局部,庶使药力直达病所,而收事半功倍之效。

5 结节性红斑

周某,女,41岁,2007年 1月 15日初诊。主诉 3年来两小腿不时起硬结,疼痛,但从不破溃,轻时 1周消退。近半年来发作频繁,半月前上呼吸道感染后小腿伸侧又起红斑结节,肿痛,曾以西药治疗,疗效不明显。症见双腿轻度肿胀,小腿胫前散在 7～8枚大小不等的暗红色结节,皮损略高于皮面,对称分布,触痛(+);舌质胖嫩,苔薄黄,脉弦细;倦怠乏力,关节疼痛重著,四肢不温。西医诊断:结节性红斑。中医诊断:瓜藤缠。证属气虚血瘀,瘀阻经络,治拟益气活血、祛瘀通络,补阳还五汤化裁。组方:黄芪 60g,当归 15g,桂枝 12g,鸡血藤 30g,赤芍、川芎各 12g,桃仁、红花各 10g,地龙 、川牛膝各 12g,忍冬藤 30g,制香附 10g,威灵仙 12g,生甘草 10g。7剂,1天 1剂,水煎服;同时用药渣薰洗患处,1天 2次。药后皮损色浅,结节变小,已无压痛。守方续服10剂,诸证悉除,结节消退。后患者恐病再发,持此方每月自服 5剂,共 3个月。随访至今,结节性红斑未再复发。

按:结节性红斑是一种发于下肢的结节红斑性皮肤血管炎性皮肤病,类似于中医的“瓜藤缠”。西医认为其发病与细菌、病毒等感染有关,是一种变态反应性疾病,也可能是结缔组织病的一种症状。中医认为,该病病在气分、血分。由于气血亏虚,卫外不固,邪气留连,导致气滞血瘀,瘀阻经络而出现红斑结节、肿痛;而“久病必虚”,病久则致正气更加虚损,气虚不能帅血行,脉络瘀滞更甚,瘀积表现更为加重。处方以补阳还五汤益气、活血、通络;鸡血藤走表散邪、通利血脉;忍冬藤清热解毒、消肿方中止痛;桂枝行气血、通脉络、散寒止痛;川牛膝载药下行、活血行经,威灵仙性走窜,祛风除湿、软坚散结;香附理气止痛、甘草调和诸药兼以和中健脾。药理研究,甘草具有抗变态反应及肾上腺皮质激素样作用,黄芪、当归等益气活血药能显著提高人体免疫功能。诸药同用,益气活血,化瘀通经,散结止痛。

6 体 会

清代医家王清任对血瘀证研究有独到之处,以气虚血瘀立论,补气为本,益气化瘀。创补阳还五汤,重用补气药与少量的活血药相伍,旨在气旺血行以治本,祛瘀通络以治标,标本兼顾,补气而不壅滞,活血而不伤正。药证相宜,气旺血行,瘀祛絡通,诸证向愈。此方虽为内科中风诸症而设,但根据中医辨证论治的思想,凡“因虚致瘀”的病症均可用之,即所谓“谨守病机”、“异病同治”。上述皮肤诸病症临床表现迥异,但探究其病机均属气虚血瘀之证,随证而治,取补阳还五汤而获佳效,充分体现了中医辨证施治的特色。