黄 健 张 亚 皮士军 于德先 李永强

1枣庄市立医院耳鼻喉科 枣庄市 277100;2枣庄市立医院病理科

鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤 37例疗效观察

黄 健1张 亚2皮士军1于德先1李永强1

1枣庄市立医院耳鼻喉科 枣庄市 277100;2枣庄市立医院病理科

鼻内镜手术;鼻内翻性乳头状瘤;下鼻道开窗术

内翻性乳头状瘤(Inverted papilloma,NIP)是鼻腔、鼻窦较常见的上皮源性良性肿瘤,多发于中老年人,以男性为多见,多数无不典型增生,少数可有程度不等的不典型增生,以致癌变,可表现为原位癌,甚至浸润性癌,大的肿瘤恶变率高;另外因该肿瘤细胞有向粘膜上皮下基质侵犯或扩大的病理特性,使肿瘤易复发、易恶变,故手术彻底切除是治疗成功的关键。既往多采用鼻侧切开等鼻外手术入路治疗该类疾病,手术创伤较大,出血较多,部分患者遗留面部疤痕。随着鼻内镜手术的普及及手术技术的发展,鼻内镜手术开始应用于 NIP的治疗,2004年 5月—2007年 6月我科收治的 NIP患者 37例,现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 32例患者根据临床症状、鼻内镜检查和组织病理学检查诊断为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤,其中男 27例,女 10例;年龄 18～67岁,平均45.6岁;均为单侧发病,病程 6个月至 15年。其中左侧鼻腔 20例,右侧鼻腔 17例;首诊 23例,复发 14例。根据 1997年韩德民的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期标准[1]:I期:肿瘤局限于鼻腔或单个鼻窦 13例。n期:肿瘤侵犯鼻腔两个以上解剖区域和(或)两个以上鼻窦 12例。 nI期:复发性肿瘤,肿瘤侵犯全鼻腔或侵犯多个鼻窦,有明显骨质吸收 4例。W期:肿瘤侵犯至鼻外或有恶变倾向,本组无。

1.2 手术方法 术前均经鼻内镜检查、鼻腔鼻窦CT(冠状位)明确病变部位及范围,根据病变范围选择术式,37例手术均在全身麻醉下进行。对 23例病变在鼻腔、筛窦、蝶窦和局限于上颌窦窦口周围者采用鼻内镜鼻腔内肿瘤切除术。全身麻醉气管插管后局部用 1‰肾上腺素 1、2 ml收缩鼻腔黏膜,按Messer-klinger术式切除钩突,开放筛窦、额隐窝、蝶窦,扩大上颌窦自然口,在鼻内镜下用吸切器依次切除鼻腔内、窦腔内肿瘤组织,对于肿瘤基底部黏膜及黏骨膜用咬切钳清理干净即对局部施行骨骼化。对14例病变原发上颌窦内和原发上颌窦口周围侵犯窦腔者加下鼻道开窗术。以肾上腺素棉片暂时填塞于中鼻道内止血,以上颌窦骨锉行上颌窦下鼻道前方开窗,以咬钳逐步扩大开窗口,下平鼻底,前近上颌窦前壁,在 30°及 70°内镜下吸引、刮除或钳除病变组织,尤其要注意上颌窦底部及窦口附近。伴鼻中隔偏曲者,同期行鼻中隔偏曲矫正术。术后鼻腔填塞凡士林油纱条,配合抗生素、止血药静滴治疗,48 h后分次抽取油纱条,予麻黄素滴鼻,术后 5 d出院。出院后第 1个月每周行内窥镜换药 1次,经下鼻道开窗口冲洗术腔,后每月复查 1次,3个月后改为半年复查 1次。

2 结果

全部病例术后随访 2～3年,术后均无并发症发生,34例患者术后无复发,3个月后行内窥镜检查见鼻腔通畅,术腔上皮化,自然窦口通畅。复发 3例,3例术后 1～2个月清理期间发现术腔有瘤样增生组织,经再次处理 2个月后术腔上皮化,现随访未见复发。

3 讨论

NIP是比较常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤,具有侵袭性、易复发、易恶变的特点,而其发病的病因及发病机制至今仍不清楚,治疗上仍以手术切除肿瘤为主[2]。既往多采用鼻外入路手术治疗此类疾病,如柯-陆手术、面中部唇下掀翻术和鼻侧切开入路等,虽然此入路视野宽阔,易于处理病变较广泛的病例,但手术损伤较大,术中出血较多,由于裸眼分辨率有限,处理病灶较为粗糙,从而导致在肉眼观察下发生小的瘤体组织残留,术后面部遗留瘢痕,患者不易接受。

随着内镜鼻窦外科技术发展,以及 CT在鼻腔、鼻窦病变准确定位上的应用,为鼻内镜下彻底切除鼻内翻性乳头状瘤提供了可能。一些学者报告了应用内镜经鼻手术切除肿瘤,并取得了较好的效果。Schlosser等[3]报告 21例内镜下鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术,平均随访 41.9个月,4例复发。4例经再次鼻内镜治疗后平均随访 18.7个月,未见再复发。能直视肿瘤边缘的术野是保证手术成功的前提,鼻内镜手术照明好,多角度,视野清晰,能放大,准确确定肿瘤部位,使一些肉眼难以辨清的残留瘤体组织清晰可见,且不留面部瘢痕,克服了传统术式的一些缺点,并可保留正常的黏膜和骨结构[4]。鼻内镜下手术也有一定的局限性。当病变涉及上颌窦或额窦时,尤其是上颌窦前壁、前下壁时,尽管应用不同角度的鼻内镜可以清晰地看到病变,但彻底切除比较困难。单纯鼻内镜下手术切除易残留病变,与单纯鼻内镜下手术存在一定的视觉和操作盲区有关。根据病变范围,我们逐渐将鼻内镜和下鼻道径路联合用于 NIP的手术切除[5]。对 14例病变原发上颌窦内和原发上颌窦口周围侵犯窦腔者,联合下鼻道入路并在多角度内镜指引下,可以比较细致的处理窦内微小病灶,有效降低了复发率。

通过本次研究,鼻内镜治疗 NIP的优点是:鼻内镜入路简捷,术野清晰,操作简单,可多角度放大处理病变,仔细彻底切除肿瘤,避免肿瘤组织残留;可同时处理鼻腔及鼻窦的其他病变;术后随访直观简便,能早期发现肿瘤的复发与恶变;手术经鼻腔施行,避免了面部切口;术后能保留鼻腔鼻窦正常结构和黏膜,有利于鼻腔功能恢复。总之,彻底切除肿瘤、定期的鼻内镜检查和坚持随访是治愈 NIP的关键。

[1] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:146-148.

[2] 马文新.鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术 32例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,5(14):387-388.

[3] Schlosser RJ,Mason JC,Cross CW.Aggressive endoscopicresection of inverted papilloma:an apdate[J].Otolaryngol head Neck Surg,2001,125(1):49-53.

[4] 李学忠,张立强,王天铎,等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].临床耳鼻喉科杂志,2004,18(10):630-631.

[5] 熊建,蔡华成.鼻内窥镜联合下鼻道开窗治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国内镜杂志,2003,9(12):63-65.

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