韩兴冰 姜冠华

1桓台县人民医院 CT室 256400;2桓台县人民医院普外科

螺旋 CT在胰头周围肿块与胰头癌中的鉴别诊断与分析

韩兴冰1姜冠华2

1桓台县人民医院 CT室 256400;2桓台县人民医院普外科

胰头肿块;胰头癌;体层摄影术;X线计算机

随着 CT的普及和检查方法的不断完善,CT已成为胰腺病变的重要检查方法。胰头部周围肿块的CT征象及临床表现与胰头癌酷似,在临床工作中,常遇到胰头区较大肿块与周围结构分界不清,是胰头壶腹癌累及周围结构还是周围病变累及胰头,对临床治疗方案及评价预后有重要意义。笔者搜集我院自 2004年 2月—2008年 12月经临床、手术、病理、CT诊断证实的 13例胰头部周围肿块和 11例胰头癌,对其CT资料做一综合性分析,旨在提高其 CT诊断和鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例经临床病理证实的累及胰头部周围肿块的病例中,为胰头部肿块型慢性胰腺炎9例,胰头变异 2例,胰头周围淋巴结病 2例;其中男 10例,女 3例,年龄 27～73岁,平均 45.6岁。临床主要表现为间歇性反复发作性上腹部疼痛、不适,部分患者则有急性发作史,常伴有厌油、腹泻。胰头癌 11例,男 9例,女 2例,年龄 28～74岁,平均51.3岁。临床表现大多为上腹部胀闷、隐痛不适伴黄疸进行性加重。

1.2 扫描方法 采用德国西门子公司 Somatom Plus 4 VA型螺旋 CT机。取得病人合作,禁食 8 h,检查前 1 h口服清水或 4%泛影葡胺 800～1000 ml,检查前再服 300～500 m l,以充分充盈胃肠道。先作常规上腹部平扫,层厚、间隔为 10 mm或 7 mm,然后作胰腺增强扫描,层厚、间隔各为 5mm,对比剂总量 80～100 ml。早期病例注射对比剂后 20 s开始作动态扫描,后期病例进行螺旋式双期增强扫描。具体方法为:经高压注射器注射碘海醇 90ml,速率为 3m l/s。注射对比剂后 30 s,从胰腺略低平面向上作胰腺动脉期螺旋扫描,层厚 5 mm,螺距 1。扫完后间隔约 20～30 s再以同样方式作胰腺实质期的螺旋扫描。该期扫描的时间是注射对比剂后的70 s。完成胰腺实质期扫描后,间隔 12 s,再以常规式扫描完成肝脏的扫描,层厚和间隔改为 10 mm。所有扫描期间患者均平静呼吸时屏气。

1.3 CT图像分析 由 2位高年资放射科医师对每份 CT图像资料进行观察分析,有意见分歧时,协商达成一致意见。着重观察胰头的形态、大小、密度以及是否存在病灶。

2 结果

2.1 胰头部周围肿块 CT征象 ①胰头部肿块型慢性胰腺炎:病变区沿主胰管走向分布有钙化灶 2例,胰腺体、尾萎缩 2例;增强扫描动脉期病灶呈低、低与等密度 2例,其余 3例为动脉期轻微强化,静脉期及延迟期病灶呈逐渐延时强化。3例 CT显示胰头周围局限性积液,追问病史有急性胰腺炎发作史。2例 CT显示胰头增大,边界模糊,但胰头强化均匀,同时见胃窦后壁增厚,边界模糊,CT诊断考虑胃窦病变继发胰头炎,手术病理证实为十二指肠球部穿孔所致。1例胰头增大,边界模糊伴胆、胰管扩张,胰头密度不均,但胰头在双期均有不均匀强化。1例 CT动脉期扫描示胰头区有一稍低密度灶,门脉期病灶与邻近胰组织呈等密度。上述 7例均正确诊断。另外 2例误诊为胰头癌,1例示胰头密度欠均匀,胰头增大伴胆胰管扩张,曾有胰腺炎病史;1例示胰头病灶在动、静脉期均呈稍低密度,无双管征,因患者年龄大,拒绝手术。②胰头变异共 2例,其中1例经手术探查证实,1例经临床和 B超追踪证实,螺旋 CT均诊断正确。CT表现为胰头增大或局部前突,前后径大于 3.0 cm,但双期增强扫描均示胰头密度均匀,边界清楚。③胰头周围淋巴结病:淋巴结结核和淋巴结转移癌各 1例。前者在动脉期可见胰头区(十二指肠降段内侧)低密度灶,门脉期病灶与邻近胰腺呈等密度,手术证实为肝十二指肠韧带淋巴结结核;后者 CT均表现为胰周多个肿大淋巴结与胰头融合,但胰腺在双期增强扫描时明显强化,而胰周淋巴结轻度强化,胰头轻度受压推移或变形。

2.2 胰头癌 CT征象 胰腺体、尾部萎缩 3例,增强扫描病灶呈不均匀、不明显强化 8例。胆胰管扩张 4例,2例为均匀一致性扩张,至胆总管下段扩张突然狭窄截断 3例,胆囊增大 11例,胰周大血管侵袭、包绕、包埋 6例,腹部淋巴结肿大 3例,肝转移 4例,腹膜后直接侵犯 2例。

3 讨论

胰头部肿块型胰腺炎和胰头癌的临床诊断缺乏特征性,由于二者的病理基础极其相似,决定了其鉴别诊断的难度。慢性胰腺炎的主要病理改变是胰腺的广泛纤维化或钙化,腺泡萎缩,胰导管内结石形成、假囊肿形成。胰头肿块型胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎,首先由 Bekcker于 1973年描述[1],是节段性慢性胰腺炎的特殊类型,因炎症迁延不愈,胰实质破坏,纤维组织增生,形成胰头肿块。胰腺癌是一种主要起源于胰腺导管上皮细胞的恶性肿瘤,其进展迅速,大都为浸润性生长。通常认为肿块型胰腺炎轮廓较光整、无分叶,增强后密度一致[2]。但由于肿块型胰腺炎常常是由慢性炎症发展而来,因此形态不规则也是常见的(为误诊原因)。

有研究显示胰头、颈形态的变异较常见,约占30%,即使常规 CT也易将其误诊为胰头癌[3]。大多数胰头在 CT横断面呈楔形或三角形,本组胰头变异包括胰头普遍增大 1例和胰头前缘局限性突起1例。螺旋CT正确诊断的关键在于:①正常胰头在双期增强扫描均匀强化;②熟悉胰头颈部的正常变异情况。

胰头周围淋巴结病临床上较常见,肿大的淋巴结与胰头融合在一起甚至可压迫胆总管而引起梗阻性黄疸。B超有时难以显示胰头与肿大淋巴结之间的回声差别,普通 CT因运动伪影等因素的干扰也难以显示两者之间的密度差而误诊为胰头癌。螺旋CT的双期增强扫描显示显著强化的胰头与轻度强化的淋巴结之间存在明显密度差,因此容易鉴别。腹腔淋巴结结核环状强化约占 90%,而均匀强化占5%,前者特异性高[4]。本组 1例胰周淋巴结结核误诊,主要与以下因素有关:①淋巴结强化无特异性;②病灶位置较特殊。

浸润性生长是大多数恶性肿瘤的生长方式。胰腺癌围绕胰腺主导管和/或胆总管呈浸润性生长,即围管性浸润,它是胰腺癌重要的生物学特性[5],导致这些结构进行性狭窄以致闭塞,胰头癌围绕胰周大血管生长导致胰周大血管被侵袭、包绕、包埋。本研究胰头癌组中胆总管下段扩张突然变窄、截断 3例,胰周大血管被侵袭、包绕、包埋 6例,明显多于胰头部肿块型胰腺炎组。CT增强扫描发现胰头区低密度灶是胰头癌的直接征象,低密度灶反映了胰头癌的少血供特性,因而螺旋 CT诊断胰头癌准确性高,这与文献报道一致[6]。此外螺旋 CT对显示病灶的局部浸润和远处转移也有优势,有助于提高诊断的准确性和增加阅片者的信心。值得注意的是单纯胰管或胆、胰管轻度扩张可能是小胰头癌的早期征象,对此应追踪观察。

胰头部肿块胰腺炎与胰头癌鉴别较难,即使根据病史、体征、影像特征,甚至术中所见也难以和胰头癌相鉴别,而且临床上多数胰腺癌常合并有慢性阻塞性胰腺炎。以下几方面可以作为与胰头癌相鉴别的要点:①本研究两组病例增强扫描中,胰头癌组中病灶呈低、低等混杂密度的少血供的例数明显多于炎症组,胰头肿块型胰腺炎一般主胰管及胆总管呈不规则扩张,管壁多不光滑,沿胰管分布结石或胰腺实质内钙化;②胰头癌常伴有胰周血管及胰后脂肪层侵犯,肠系膜上静脉被推移,胆总管下段扩张突然变窄、截断,而慢性胰腺炎常常是胆总管下段扩张渐行变细中断并终止于胰头区;③胰头癌胰腺周围多有转移灶及肿大淋巴结等腹膜后直接侵犯等征象。

[1] Tamaguchi K,Tanaka M.Groove pancreatitismasguerding as pancreatic carcinoma[J].JSurg,1992,163:312.

[2] 盛燕文.胰头癌的 CT诊断[J].浙江实用医学,2001,6(1):47.

[3] 严志汉,刘荣波,周翔平,等.螺旋 CT双期增强扫描对可疑胰头癌的鉴别诊断[J].医学影像学杂志,2001,11(1):19-21.

[4] Yang ZH,Min PQ,Sone S,et al.Tuberculosis versus lymphomas in the abdominal lymph nodes:evaluaion with contrast-enhanced CT[J].AJR,1999,172:619-623.

[5] 丁建辉,曾蒙苏,周康荣,等.胰腺癌和慢性胰腺炎胆胰管扩张的CT分析[J].临床放射学杂志,2002,21(7):539-542.

[6] Mishiharu T,Yanashita Y,Abe Y,et al.Local extension of pancreatic arcinoma:assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC analysis[J].Radiology,1999,212:445-452.

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