薛 永 李 帅

1桓台县人民医院神经外科 256400;2桓台县中医院

微创脑室外引流术治疗脑室出血 40例疗效观察

薛 永1李 帅2

1桓台县人民医院神经外科 256400;2桓台县中医院

微创脑室外引流术;脑室出血;尿激酶

脑室出血是一种起病急,病情危重,死亡率和致残率高的疾病,传统的内、外科治疗病死率高达75%～100%[1]。治疗的目标是尽快清除脑室内血凝块,减轻血块的占位效应,恢复正常的脑脊液循环,尽可能早进行病因治疗,尽早以外科手术为主要治疗方式。我科 2005—2008年共收治约 40例经YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针急诊微创侧脑室穿刺结合脑室灌注尿激酶溶解血凝块等治疗的患者,取得了满意的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例中男 30例,女 10例,年龄 14～85岁,平均 58.7岁。继发性脑室出血 31例,原发性脑室出血 9例。合并高血压征 29例,意识嗜睡3例,昏睡 9例,浅昏迷 16例,中到深度昏迷 18例。有呼吸停止的 3例。GCS 3～5分 11例,6～8分 15例,9～12分 11例,13～15分 3例。单侧瞳孔散大23例,双侧散大 12例。根据 CT片血肿位于丘脑者28例,基底节区者 11例,大脑半球者 5例,伴破入一侧脑室者 25例,两侧脑室者 19例,其中第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型者 7例,原发出血灶剩余出血量5～20ml,大部分出血均破入脑室内。出血部位:脑室 6例,基底节区 24例,脑叶 4例,脑干 1例,小脑半球 5例。发病至手术时间最短者 0.5 h,最长者 2 d。

1.2 治疗方法 所有患者均于发病后 2～48 h内常规应用甘露醇、速尿脱水降颅压,硝普钠、硝酸甘油控制血压,并保持呼吸道通畅的同时,立即常规消毒铺巾局麻后行侧脑室额角或枕角穿刺。定前额中线旁开 2 cm,发际后 2 cm处为侧脑室额角穿刺点,用 7 cm长的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针戳破头皮后,平行于正中矢状面,指向两外耳道连线进针,进针约 4～6 cm,拔出针芯,外接引流管、引流袋,引流袋高点高于侧脑室平面 10～15 cm。若全脑室铸形,行双侧脑室穿刺。若双侧脑室额角受压较小、血肿填塞引流不通畅或双额叶存在挫裂伤灶时,可选择枕角穿刺,穿刺点定于外耳道上 3 cm、后 3 cm处,用 5 cm长的 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针穿刺,垂直进针约 4 cm。需行出血部位穿刺的,根据头颅CT定位,避开血管区或重要功能区,找出最佳穿刺点穿刺。平均手术时间 5～30 min。术后用生理盐水反复多次从引流管冲洗,入量应少于出量,后注入溶解于 4 ml生理盐水的尿激酶 3万 u,夹管 4 h后开放。以上操作每天 1～2次,一般引流 2～6 d,每3 d送适量脑脊液常规、生化检查,监测有无颅内感染情况。若合并有Ⅳ脑室积血的,行腰椎穿刺,用生理盐水反复置换血性脑脊液。引流期间密切复查头颅 CT,待脑室内积血消失,Ⅲ、Ⅳ脑室大小恢复,引流出澄清脑脊液,闭管 24 h无病情变化,拔出引流管。手术及冲管过程需严格无菌操作,避免医源性颅内感染。

1.3 疗效评价方法 以患者 3个月以上日常生活能力(activity of dalily living,ADL)分为 5级,ADL1:完全恢复日常生活;ADL2:部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;ADL3:家庭生活需人帮助,拄杖可行走;ADL4:卧床不起,但保持意识;ADL5:植物生存状态。

2 结果

2.1 意识状态 术后 2 h意识由昏睡变为嗜睡的 8例,由浅昏迷变为昏睡的 13例,由中度昏迷变为浅昏迷的 12例,由深昏迷变为中度昏迷 3例,意识程度加深的 5例(其中 3例存在新鲜出血,其余 2例引流欠通畅)。呼吸停止的 3例中术后 2例呼吸恢复。

2.2 GCS评分 GCS评分高于术前的 21例,无变化的 11例,低于术前的 8例;平均由术前的 6分升至术后的 8分。

2.3 术后 ADL分级情况 ADL1者 6例,ADL2者7例 ,ADL3者 11例 ,ADL4者 7例,ADL5者 1例,死亡 8例。

2.4 预后 术后 2～7 d内多次复查头 CT,血肿清除率 30%～50%者 18例(45.0%),＞50%者 20例(50.0%),再出血者 2例 (5%)。 40例中治愈、好转 28例(其中发病后 6 h内行手术的占 21例),死亡 8例,自动出院 4例,病死率 24.13%。死亡病例中有 3例死于多器官功能衰竭,5例死于再出血或引流不通畅。

3 讨论

脑室出血的发病率为 3%～5%,分原发与继发两种,前者出血来源于脑室内、脑室壁及脑室旁的血管,后者是脑实质血肿破入或蛛网膜下腔出血逆流入脑室[2]。脑室出血起病急骤,进展快,预后不好,多迅速死亡,其恶化的主要原因是脑室内积血阻塞脑室系统,形成梗阻性脑积水,脑室急剧膨胀,颅内压迅速升高,脑疝形成,使下丘脑、脑干损伤及脑深部结构破坏,引起高热、上消化道出血、呼吸循环功能障碍等多脏器功能衰竭[3]。因此,快速清除脑室内积血,解除压迫,阻断其恶性循环是抢救患者生命的关键所在。传统的外科开颅血肿清除术手术时间长,手术复杂,创伤大,且需耐受全麻,不能在短时间内缓解患者的高颅压,因而病死率较高。微创手术治疗操作简便,脑损伤轻微,术前准备及手术时间短,很快达到降低颅内压、解除血肿压迫、改善脑脊液循环、减轻脑血管痉挛的目的。且该手术方便快捷,严格无菌操作下,急诊室、普通病房及监护室床旁均可完成,特别是对极危重症脑出血的病人,大大降低了患者送往手术室途中的风险意外发生率[4,5]。近年来,随着微创手术治疗在我院的普及,疗效不断提高,病死率明显降低,而且高龄、体弱、病重患者也易于耐受微创手术。

脑室出血的主要致死原因是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路,导致梗阻性脑积水,引起脑室急剧膨胀、颅内压骤然升高、脑部结构损害,迅速死亡。快速施行侧脑室外引流,减轻脑积水和继发性脑损害,可以为清除血肿创造条件,成为抢救成功的关键所在。早期手术可使血肿及脑脊液被迅速引流,以此减轻脑室压力,减轻对脑组织的压迫和破坏,可帮助患者度过危险期。对意识清醒或病情较轻患者应密切观察患者病情及生命体征变化,及时复查头颅 CT,必要时行手术治疗。故脑出血的病人在有条件的情况下应尽量、尽早的清除血肿,减少血肿及血浆产物对脑出血的继发性损伤,一般认为手术时间应于 3～6 h较好[6]。

微创侧脑室外引流术后应多次反复的用尿激酶脑室灌注。尿激酶为外源性非特异性纤维酶原激活剂及抗凝剂,多次反复脑室灌注可使脑室内血凝块分解完全,有利于脑室引流,解除对脑组织压迫,改善脑脊液循环及脑室周围微循环[7],防止或减轻血凝块分解产物所致的血管痉挛和炎症反应[8]。YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针采用了颅骨自锁技术,用其行侧脑室穿刺外引流术后,颅内感染发生率较低,引流时间也可相对延长,但伤口局部换药应严格无菌操作,腰穿时应及时夹闭引流管,且引流袋高度高于侧脑室 12～15 cm,避免冲洗引流液返流脑室,减少颅内感染机会。本组患者仅 3例发生颅内感染,及时发现后经积极脑室内注射抗生素后治愈。

综上所述,微创脑室外引流术治疗脑室出血,简单易行,手术时间短,脑损伤轻微,疗效确切,尽早使用此法治疗,能明显缩短住院时间,降低病死率及病残率,再配合细致、积极内科治疗,将有效降低脑室出血病死率和致残率,患者生存质量会得到极大地提高。

[1] 张新成,张成,何守俭,等.脑室持续体外引流治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志,1987,3(2):81-82.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-690.

[3] 李万银,王乃英,刘建华.侧脑室穿刺引流及脑脊液置换治疗脑室出血临床观察[J].疑难病杂志,2004,3(1):31-32.

[4] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:68.

[5] 康健.YL-1型微创钻颅穿刺引流治疗高血压脑出血破入脑室的体会[J].现代中西医结合杂志,2004,13(12):1605-1606.

[6] 勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血 60例临床分析[J].中华神经外科杂志,2003,19(2):149-150.

[7] 曹文军,田力学.双侧脑室尿激酶灌洗并腰穿脑脊液置换治疗重型继发性脑室出血[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):758-759.

[8] 阎富仁,王娟,翟佳丽,等.微创穿刺双侧侧脑室引流及腰椎穿刺脑脊液置换治疗重症脑室出血的临床观察[J].实用医技杂志,2006,13(13):2293-2294.

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