王国俊，邹榆红，蓝 勇

(泸州医学院:1.附属医院药剂科;2.药学院2005级药学1班，四川 泸州 646000)

近年来，国内抗菌药物滥用现象十分严重，有文献报道其不合理应用率高达20.7%[1]，抗菌药物的不合理应用不仅会引起各种不良反应，增加患者和社会的经济负担，而且会促使细菌耐药性的产生，加大二重感染概率。本文对某三甲医院抗菌药物使用情况与合理性进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从某医院药剂科临床药学室分别随机抽取该院2006～2008年每年住院患者病历各120份，其中手术病历与非手术病历每年各60份。

表1 2006～2008年手术病历与非手术病历患者资料(n)

1.2 方法 以文献[2]等相关规定为依据，结合各药品说明书对上述病历进行评价。采用回顾性调查方法，分别依照抗菌药物使用率，治疗用病原学检测及药敏试验，不同类别手术抗菌药物使用率，非手术患者联合用药率，各品种抗菌药物使用排序，各种类别抗菌药物使用排序，抗菌药物用法、用量及溶媒等指标对抽样病历逐项进行统计分析。

2 结 果

2.1 基本用药情况 360例患者中应用抗菌药物者306例，手术患者的抗菌药物使用率为100%，说明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者不论手术部位、患者切口情况及何种手术均使用了抗菌药物。非手术患者抗菌药物平均使用率为70%，而可能存在感染的病例比率仅50.6%。基本用药情况见表2。

表2 2006～2008年手术病历与非手术病历抗菌药物使用率

2.2 病原学检测及药敏试验 3年间，抽样病历中非手术病历使用抗菌药物126例，送病原学检查12例，病原学送检率9.5%，药敏试验占病原菌检测比例为8.3%。

2.3 围术期预防用药 3年共180份手术病历，均应用了抗菌药物，围术期预防用药率100%，说明临床医师过度依赖抗菌药物预防手术感染。其中术前0.5～2 h规范预防给药的有36例，仅占20%，有80%病例术前给药不规范。有148例(82.2%)预防用药时间过长，说明该院在围术期预防用药的给药时间上尚需进一步规范。各年度不同类别切口手术抗菌药物使用情况详见表3。

2.4 联合用药 3年抽样180份非手术病历，126例非手术患者使用抗菌药物，联合用药59例，非手术患者抗菌药物联合用药率46.8%，其中二联用药41例(69.5%)，三联用药18例(30.5%)。其中无指征联合用药23例，6例抗菌谱重叠。

表3 2006～2008年围术期抗菌药物给药方法评价(%)

2.5 抗菌药物使用排序 抽样病历中使用的各品种抗菌药物和各类别抗菌药物按使用病例数排序，结果见表4、5。从表4、5可知，本院在围术期预防用药方面仍大量选用氟喹诺酮类药物。

表4 2006～2008年手术与非手术患者使用前5种抗菌药物排序(均为注射用药)

表5 2006～2008年手术与非手术患者使用前5类抗菌药物排序

2.6 抗菌药物用法、用量及溶媒的使用评价 在本次抽样病历中抗菌药物用法、用量不合理主要表现在每日给药次数不符合药动学或药效学参数，多为青霉素类与头孢菌素类的每天1次给药。溶媒不合理主要表现在出现配伍禁忌，主要问题是氟罗沙星、培氟沙星使用含盐溶媒及β-内酰胺类抗菌药物溶媒用量过大，结果见表6。

表6 2006～2008年抗菌药物用法用量及溶媒的使用情况(%)

3 讨 论

3.1 抗菌药物使用率高 从表1可以看出该院抗菌药物使用率高，在抽样病历中手术患者的抗菌药物使用率为100%，非手术患者抗菌药物平均使用率为70%，提示该院应限制抗菌药物的使用。美国规定医院抗菌药物的使用率为20%、英国为22%，我国规定为50%以下。1997年中国药学会统计结果表明，我国医院抗菌药物的使用率:三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%[3]。提示本院应加强抗菌药物使用的控制。

3.2 病原学检测率和药敏试验的比例很低，见表2，该院抽样病历中2006～2008年病原菌送检率与药敏试验比率很低。究其原因主要是因为大多数临床医师认为检测结果不可靠，常常注重经验治疗，同时只关心抗感染的治疗效果，缺乏病原学检测和药敏试验。忽视大量广谱抗菌药物的不合理使用可能造成的细菌变异、耐药株的形成、二重感染等严重后果。对于抗而菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验(简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

3.3 围术期用药 对于外科手术预防性用药，仅在手术污染概率大、涉及重要脏器、异物植入及高龄、免疫缺陷者等高危人群的清洁手术才可预防性应用抗菌药物。本院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率达100%，应加以严格控制。同时预防用药、给药方法及药物选择应严格按照《原则》及相关规定，手术预防用药宜选用第一、二代头孢菌素。

3.4 联合用药 抗菌药物联合用药不合理主要表现在:(1)无指征联合用药;(2)杀菌剂与抑菌剂合用;(3)联合用药毒性增加，如氨基糖苷类和一、二代头孢菌素合用，可获协同作用，但用后肾毒性增加[4];(4)选用品种过多，重复选药，易产生理化的配伍禁忌与药理拮抗作用。联合使用抗菌药物应坚持一联用药为主，二联用药为辅的原则[5]。

3.5 抗菌药物品种选择 本次调查抽样中，从抗菌药物使用品种与类别排序中可看出，该院抗菌药物选择起点高，该院应严格执行抗菌药物分级管理制度，医师在临床使用“特殊”抗菌药物时要严格掌握适应证。

选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合因素考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的[2]。该院抗菌药物使用品种各年排序前5位共涉及12种药物，其中仅3种(头孢硫脒、头孢替安、头孢呋辛)为第一、二代头孢，说明该院围术期预防性使用抗菌药的药物选择方面尚需严格规范。

3.6 抗菌药物的用法、用量 应参照药品说明书，注意老人、儿童用药特点和患者的肝、肾功能及药物药动学或药效学参数。青霉素类和头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要决定于血药浓度超过该药针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，其杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比，一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%～50%，方能起到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE)，其抗菌原则是将给药时间间隔缩短，而非增加每次给药剂量，一般情况下每 3～4个半衰期给药 1次，每日用量按3～4次给药[6]。

3.7 溶媒的选择 溶媒的使用要注意抗菌药物与溶媒的配伍禁忌及溶媒量。主要问题是氟罗沙星、培氟沙星使用含盐溶媒，氟罗沙星、培氟沙星只能用5%葡萄糖稀释，也不宜与其他药物混合使用[7]。氟罗沙星不能与含氯离子的药物或输液配伍，氯离子可将其结构中的氟离子置换出来形成混浊[8]。

[1]龚文明，姚秋生.临床抗菌药使用分析[J].药物流行病学杂志，1999，8(2):108.

[2]中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会.围术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44(23):1594.

[3]缪晓辉.抗菌药物临床应用中的问题与对策[J].中华医院管理杂志，2005，21(2):122.

[4]王扶英.浅析抗菌药物的不合理应用及预防[J].中国误诊学杂志，2001，1(2):613.

[5]刁幼华，孙传良.住院患者抗菌药物应用分析.重庆医学，2009，37(9):1106.

[6]汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2005:115.

[7]黄万坚.正确选择抗菌药物的注射途径和注射溶媒[J].海峡药学，2008，20(6):142.

[8]王怀生.我院2005年度抗生素使用情况调查与分析[J].重庆医学，2006，35(17):1626.