吴生平

(四川省三台县中医骨科医院 621100)

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折，目前其发病率逐渐增高。该骨折的治疗方法很多，为了减少骨折后老年人长期卧床的并发症，降低病残率及病死率，早期手术内固定治疗已被大家共识并采用。作者现将本科2000年至2007年治疗的138例股骨粗隆间骨折患者的治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共138例患者，男 78例，女 60例，年龄29～84岁，平均66岁，均为闭合性骨折。参照Tronzo和 Evans的分类方法[1]，Ⅰ型9例，Ⅱ12例，Ⅲ型 38例，Ⅳ型 59例，Ⅴ型20例。受伤原因:跌伤89例，车祸伤49例。手术治疗96例，受伤距手术平均时间为6.4 d，手术持续时间平均为80 min，失血量平均为 400 m L。合并糖尿病21例，高血压病 32例，慢性支气管炎19例，脑血管疾病史9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 42例分别采用股骨髁上牵引或皮牵引恢复骨折的解剖力线及颈干角，最大程度地减少髋内外旋及患肢短缩畸形。4周后拍片根据骨痂形成的多少，再采用外固定支具或单髋石膏外固定，4周后再拍片择期去除外固定行伤肢负重功能锻炼。

1.2.2 手术治疗 根据骨折类型及年龄分别采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)、股骨近端髄内钉(proximal femoral nail，PFN)及半关节成形术治疗共96例。其中DHS治疗55例，DCS治疗16例，PFN治疗16例，半人工股骨头置换术9例。

1.2.3 典型病例 患者，女，62岁，因跌伤左髋部肿痛活动受限2 h，于 2006年2月7日入院。入院查体，患者左大腿上段及髋部肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，左下肢外旋短缩2 cm。骨盆摄片诊断为左股骨转子间粉碎性骨折。入院后给予患肢皮牵引制动，完成有关检查及准备后，于2006年2月11日在持续硬膜外麻醉下行切开复位DHS内固定术。术后患者切口Ⅰ期愈合出院，术后随访左髋功能恢复，见图1、2。

图1 左股骨转子间骨折术前X线片

2 结 果

患者均获得随访，时间为9～36个月，平均18个月。按黄公怡和文良元[2]提出的关节功能评定标准评定，保守治疗的优良率为72%，手术治疗的优良率为93%。

图2 左股骨转子间骨折术后X线片

3 讨 论

3.1 保守治疗的适应证 股骨粗隆间骨折保守治疗目的是尽早恢复患者骨折前的功能水平和生活状态。经过本组42例的治疗分析，保守治疗的关键是确定患者骨折前的活动状态和内科情况确定是否能耐受手术。作者认为保守治疗适应证有3条:(1)Ⅰ型骨折;(2)患者高龄，内科情况不稳定，不能耐受外科手术;(3)骨质疏松严重，无法通过手术内固定获得骨折稳定者。但是保守治疗有诸多缺点如:卧床时间长，并发症多，治疗的优良率明显低于手术治疗。

3.2 手术方式的选择 目前手术治疗已是老年股骨转子间骨折的首选方法。手术的目的就是重建小转子的内、后侧皮质连续性和完整性，恢复股骨距的支撑作用。本组根据骨折类型、年龄、体质选用了4种手术内固定方法，作者认为DCS适用于股骨转子间骨折的Ⅱ、Ⅴ型;DHS适用于股骨转子间骨折的Ⅲ、Ⅳ型，PFN适用于股骨转子间骨折的Ⅳ、Ⅴ型;人工股骨头转换术适用于80岁左右Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折患者。

3.3 3种内固定的特点 DCS优点在于它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，符合股骨近端解剖结构特点，在负重情况下应力分散;骨折端不易变形，拉力螺钉可固定小转子，接近于解剖复位，固定牢固可靠。DCS入点高，因而可在骨折近端增加螺钉数量，从而增加了骨折抗屈曲、旋转能力。DHS是动力加压螺钉及侧方钢板组成的系统，能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重[2]。DHS不但有静力性和动力性加压作用，而且有张力带的作用，始终维持骨折的轴向加压，固定可靠，是理想的内固定物。股骨转子间骨折行DHS内固定时，动力髋螺钉的前倾角过大或过小的结果均造成骨折间骨质吸收、髋螺钉松动，产生髋内翻及髋螺钉向前上方切割，骨折再移位致骨折愈合时间延长。另外，转子间骨折多为骨质疏松患者，其骨密度降低，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，骨质对髋螺钉的抓持力明显降低，故DHS髋螺钉所处的上下位置非常重要。在接近股骨距的股骨颈中下1/3处骨质较硬，对钉的握持力强，在拧入螺钉时阻力明显增大，是最佳的进钉位置[3]。PFN髓内钉具有力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强，股骨颈内双钉承载负荷，牢固的加压、复位，更大程度地提供了术后骨折端稳定性。PFN钉具有闭合插钉复位、有限暴露、不扩髓、减少手术时间、失血少及创伤小等优点。

3.4 小粗隆部骨折的治疗 小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。小粗隆骨折是否固定取决于其是否累及股骨距。小粗隆大块的骨折累及内侧弓的完整性，压应力不能通过股骨距传导，断钉、钢板折断及切割股骨头颈等并发症发生率达6%～19%。对于此类骨折予钢丝或螺钉固定，保持骨内侧皮质的完整性，防止髋内翻，同时增加内固定的效果。若小粗隆有小块的骨折，对股骨距无影响，可不予固定，因为小粗隆有良好的血供，骨折愈合快。

3.5 术后康复 由于手术的创伤打击，大部分老年人患者会出现低热、食欲下降、乏力等现象，术后制订完善的康复治疗计划不仅能使患肢功能得到早期恢复，而且对患者体能与各脏器功能的恢复至关重要。应及时发现并纠正重要脏器的功能障碍，补充必要的营养素与能量，使之尽快恢复到正常生理功能水平。术后应尽早开始肢体的康复训练，包括肌肉的等长收缩与CPM锻炼，这不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，还能预防下肢深静脉血栓形成。本组手术患者术后1 d开始行股四头肌功能锻炼等，3～5 d可在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼。在不负重情况下进行各关节的功能锻炼，术后第4周开始扶拐行走。负重时间应根据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量来决定。有较严重骨质疏松的Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折不宜早期负重，否则无论内固定多么牢固，都不可避免地导致内固定物松脱或股骨头被切割、穿透等并发症[4]。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时，在此期间应指导患者做髋膝关节功能锻炼，以进一步巩固手术疗效[5]。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:780.

[2]黄公怡，文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志，2003，23(10):637.

[3]王福权，骆燕禧，龚公怡，等.加压滑动髋螺钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10(3):165.

[4]张永飞，张义修.股骨颈骨折术后股骨头坏死的力学因素[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(4):271.

[5]Sadow ski C，Lubbeke A，Saudan M ，et al.T reatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate:a prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg Am，2002，842A:372.