李春梅

(哈尔滨医科大学第四附属医院,哈尔滨 150001)

肝癌患者不仅有不同程度的肝功能损害同时大多伴有内环境紊乱,导致肝癌切除术后早期液体分布和容量的改变。术中失血及术后不适当的静脉补液治疗不仅会增加发生肝肾综合征的风险,而且会进一步导致肝细胞和其他器官功能的损害。如何进行静脉补液治疗对于此类患者非常重要。因此,我们对肝癌切除术后所采取的 3种不同液体治疗方案进行比较,探寻合理的液体治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院 2007年 6月 ～2009年 12月住院手术的肝癌合并肝硬化患者 51例。诊断经肝脏 CT和术后病理证实。其中男 33例、女 18例,年龄 39～70(51±8.2)岁;术前肝功能评级均为 A级;均行左半肝切除术,肝切除量均 ＜45%,手术时间和术中失血量无显著差异;术后保持平稳生命体征。平均动脉压与术前水平接近或稍高,尿量 ＞30 ml/h。一般资料经比较差异无统计学意义。

1.2 补液方法 根据术后液体治疗方法不同进行以下分组,每组 17例:A组给予等渗晶体输注;B组给予等渗晶体液与羟乙基淀粉(130/0.4)以 2∶1比例输注,A、B组根据出入量均衡补液,白蛋白补给量 20 g以上。C组术后等渗晶体液与羟乙基淀粉以 2∶1比例输注,并尽量减少静脉补液用量,白蛋白补给量 20 g以下,根据中心静脉压(CVP)适当增加利尿剂用量,CVP控制在 5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)范围内。监测 3组患者手术当天至术后第 5天的胸、腹水量(均以超声为准,以胸腔及腹壁厚度说明),并观察与心、脑、肺相关的并发症。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 12.0软件对所有资料进行统计学处理,计量资料采用 t检验,以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 术后胸水量比较 见表 1。

表 1 3组术后左右两侧胸水量比较(cm,¯x±s)

2.2 术后腹水量比较 见表 2。

表 2 3组术后腹水量比较(cm,¯x±s)

2.3 术后并发症 术后 A组有 4例出现肺水肿、大量血痰,伴有呼吸困难,经治疗,3例好转,1例死亡;2例患者术后第 1天出现躁动、间断性意识不清,经脱水、镇静治疗 2 d后恢复正常。B、C两组患者无治疗或护理并发症发生,全部存活。

3 讨论

围手术期使用羟乙基淀粉进行液体治疗,可以降低血液黏滞度,改善组织的灌注和氧合;增加红细胞表面的负荷,降低红细胞的聚集和全血黏度,改善微循环;能对毛细血管产生堵漏作用,可减少白蛋白渗漏,减轻组织水肿;防止毛细血管内皮细胞与白细胞黏附,降低细胞黏附分子在血浆中的浓度[1,2]。也有发现,使用胶体液容量复苏虽然提高了心脏指数和灌注压,但未能改善以胃黏膜 pHi为指标的异常的内脏灌注[3]。

本研究中,B、C两组使用晶胶体输注,患者术后胸水、腹水量较 A组少;而 C组限制量输注的患者术后第 1、3天胸水、腹水量少于 B组。并且 B、C两组无术后并发症。因此,合理的晶体液与胶体液比例及输液总量,对于减少术后相关并发症都是非常重要的。随着外科分子生物学研究的深入,已经认识到外科手术与重症创烧伤和脓毒症一样,均可导致机体全身性炎症反应,引起全身性毛细血管渗漏综合征[4]。此时全身毛细血管通透性增加,血管内液体和血浆蛋白渗透至组织间隙。本研究中,A组给予出入均衡量的等渗晶体液,有 4例患者术后出现肺水肿、大量血痰,伴有呼吸困难;2例患者术后第 1天出现躁动、间断性意识不清。这可能是使用等渗晶体液复苏易导致肠道水肿,延缓肠道功能恢复,损害肠黏膜屏障,使得肠内细菌移位进一步使组织间液增多以致肺水肿和多器官功能障碍的发生率明显升高[5,6]。

肝癌患者肝切除术后联合应用限制剂量的等渗晶体液和羟乙基淀粉进行液体治疗均能较好地维持有效循环容量,改善组织灌注,减轻器官组织水肿并促进器官功能恢复,减少肝切除术后胸水、腹水的产生并促其快速消退,避免了大量胸水、腹水引流或胸水、腹水溢漏引起严重的蛋白质丢失和电解质紊乱。能更好地促进患者术后康复,降低围手术期输液风险,是肝癌术后患者较合理的液体治疗方案。

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