(天津市儿童医院，天津 300074)

结核性脑膜炎(TBM)是最严重的一种肺外结核，据文献报道病死率为 15%～36% ，存活者后遗症较多。小儿TBM临床表现缺乏特异性，常常引起误诊、误治，病死率及致残率均很高。现回顾分析我院 2003～2008年临床诊断TBM的病例 48例，分析其临床特点，以期对小儿 TBM的早期诊治提供帮助、指导。

临床资料:我院 TBM初诊病例 48例，入选标准:在急性或亚急性脑膜炎基础上，在脑脊液(CSF)中检测到结核菌;合并肺结核，同时CSF中葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高;或皮肤结核菌素试验阳性;或 CT、MRI发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。所有病例的血、CSF经一般的细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤的细胞学检查结果均为阴性。所有存活病例均经抗结核治疗而好转或痊愈。本组男 27例、女 21例，年龄 5个月 ～14岁，婴幼儿(＜3岁)27例、占 56.2%。22例提供明确的密切结核患者接触史，占 45.8%，其中 ＜3岁组 15例(68.2%)、≥3岁组 7例(31.8%)，P＜0.05。 19例未接种卡介苗，占 39.6%，其中 ＜3岁组 13例(68.4%)、≥3岁组 6例(31.6%)，P＜0.05。所有患者均行 PPD检查，有 38例 PPD结果呈阳性(++及以上)、占 79.2%，其中 ＜3岁组 25例(65.8%)、≥3岁组 13例(34.2%)，P＜0.05。本组合并脑外结核 29例 (占60.4%)，其中 ＜3岁组 19例 (65.5%)、≥ 3岁 组 10例(34.5%)，P＜0.05。均表现为肺内结核，并经胸片或胸 CT证实为肺结核，其中原发综合征 3例，粟粒样肺结核 7例，均为 3岁以下患者;浸润性肺结核 18例，纤维空洞型 1例。神经系统表现及体征:本组患者均有发热症状，头痛 11例，呕吐 28例，抽搐 21例，意识障碍 15例，视物模糊 2例;脑膜刺激征阳性 31例，巴氏征阳性 23例，脑神经损害 12例，瘫痪 4例。48例患者均进行 CSF常规、生化、病原学检查，入院 3 d内行 CSF检查 38例，1周内检查 10例。CSF细胞数 10×106/L以上者 46例，其中 500×106/L以上者 4例，分类以淋巴细胞为主。CSF蛋白质含量升高 42例，(87.5%)，葡萄糖降低 39例(81.3%)，氯化物降低 41例(85.4%)。涂片抗酸杆菌阳性率为 12.5%(6/48)，结核杆菌培养阳性率为10.0%(4/40)。TB-PCR阳性率为 43.8%(21/48)。40例行CT、强化 CT或 MRI检查，影像学有异常表现 36例(90.0%)，表现为基底节病灶、脑室扩大、脑积水、局灶性脑梗死、结核瘤，8例 CT平扫未见TBM特异性异常，行强化CT或MRI提示异常强化影。

治疗及转归:本组均给予联合抗结核药物，初始强化治疗多采用 3～4种抗结核药物联合治疗 2～3个月，维持治疗9～15个月。早期给予糖皮质激素治疗，根据病情不同选择应用地塞米松、强的松、甲强龙，疗程 2～3个月。对症支持治疗:降低颅内压、止惊、纠正电解质紊乱，存在脑动脉痉挛及闭塞性血管内膜炎时，给予低分子右旋糖苷和山莨菪碱以改善脑血循环和供氧。本组 48例中，痊愈或好转 41例(85.4%)，自动出院 4例，死亡病例 3例(占 6.25%)。

讨论:本组患儿病史中有结核患者接触史者占 45.8%，说明家庭成员或在亲属朋友中间有开放性肺结核，患儿经常受到结核菌的反复感染而发病，而且尤以婴幼儿更为明显。卡介苗接种预防小儿 TBM发生是有效的方法之一，本组未接种卡介苗患儿占 39.6%。PPD皮试阳性是诊断TBM的重要依据，PPD阳性率为 79.2%，但TBM患儿对结核菌素反应有时较弱，而且有假阴性，本组 20.8%PPD试验阴性，因此不能因PPD试验阴性而轻易否定 TBM的诊断。

小儿TBM临床表现复杂多样，早期诊断困难。本组以发热伴颅内压增高、抽搐和意识障碍为主要症状。CSF找到结核杆菌或培养阳性仍然是TBM诊断的金标准，本组 48例中CSF涂片找抗酸杆菌阳性率为 12.5%。且 60%左右患儿在 1周内即有典型的 TBM脑脊液变化，故对于临床疑诊TBM病例应尽早进行CSF检查。用PCR检测CSF中的结核杆菌特异性强、灵敏度高而且快捷。但 CSF中结核菌的数量与PCR阳性率呈正比，外界因素也可引起 PCR假阳性，所以使用PCR诊断有一定局限性。影像学的检查是临床诊断TBM的有效手段，本组影像学表现异常率为 90%。头 CT对半球病灶和脑室系统检测意义大，MRI对半球、脑干、小脑、脑室系统、脑池、沟有较清晰的表现，增强可大大提高二者的阳性发现。

总之，对于有相应临床表现者，应详细询问密切接触史及卡介苗接种史;尽早行PPD检查和胸部及头颅影像学检查，积极完善 CSF的检查，而对于 CSF呈不典型改变者，除需要密切联系临床，结合病史、治疗反应以及其他检查助诊之外，还应重视 CSF的复查;另一方面应重视PCR技术的应用，尽早行头颅 CT或 MRI检查，有条件的更应行强化检查。