(中国人民解放军总医院，北京 100853)

人工髋关节置换是一种成熟的手术，术后患者疼痛缓解，功能大大改善，平均使用寿命 10 a以上可达 95%～97%，20a以上超过 90%。近年来关节外科医生的研究重点包括:减轻手术创伤，缩小切口，更好更快地功能恢复;在年轻患者使用陶瓷对陶瓷、金属对金属及高交联超高分子聚乙烯等耐磨材料制作摩擦表面，防止普通聚乙烯磨屑引发骨溶解，进而引起无菌性松动;尽可能使用近端固定假体，防止远端固定引起的近端骨吸收，前提是确保即刻稳定性;更加注重术后镇痛康复，减轻患者痛苦，促进功能恢复，提高总体满意度。

1 髋关节磨擦表面的最新进展

1.1 高交联聚乙烯 临床使用 5～6 a，有全面替代普通超高分子聚乙烯的趋势。根据临床观察，植入后第 1年为磨合期，假体头进入聚乙烯多由于材料蠕变造成，此后磨损趋向于停止，而普通超高分子聚乙烯仍以每年 1 mm的速度磨损。截至目前没有高交联聚乙烯引起广泛骨溶解和假体松动的报告。但高交联聚乙烯与普通超高分子聚乙烯相比强度有所降低，因此小臼，外展角过大，防脱凸缘有可能断裂。高交联聚乙烯磨损颗粒诱发骨溶解的生物活性是否比普通聚乙烯磨损颗粒更强尚无定论。但其磨损颗粒总量少于普通超高分子聚乙烯不可否认。

1.2 陶瓷对陶瓷关节 超高硬度，耐划伤和三体摩擦;材料颗粒小，表面光滑，摩擦阻力小;由于耐氧化和三体摩擦，能长久保持光滑性能。良好亲水性，使其具备优异的润滑性能。摩擦颗粒具有较低的生物活性，不引起明显骨溶解。不会引起明显体内金属离子升高，与金属对金属摩擦匹配具有明显优势。其主要缺点包括:价格高，截至目前，制作关节的陶瓷材料只有少数工厂能够胜任，成本较高;陶瓷碎裂发生率约为 0.014%，每 7 000例发生 1例;每一件假体出厂前都经过严格测试，新型 Delta陶瓷具有更强的强度，为解决陶瓷碎裂问题提供了很好的机会。如确实发生了碎裂，一定尽快翻修，防止碎片划伤或磨损股骨假体与头连接部及髋臼外杯与内衬的结合机制;翻修时应再次采用陶瓷假体，防止碎屑作为三体磨损聚乙烯表面;如莫氏锥连接区有划伤，可以使用带金属套筒的头保护，防止应力集中造成断裂;陶瓷假体比聚乙烯衬垫型号少，没有防脱凸缘或偏心髋臼。此外，异响问题也是陶瓷假体常见问题，虽然并非陶瓷对陶瓷独有，金属对金属表面组合也有 3.9%的发生率，但由于金属独有的磨合修复性能，异响会随时间减弱或消失，陶瓷对陶瓷表面则难以自行消失，必要时可翻修改为聚乙烯衬垫。异响可能有多种原因引起，包括撞击、假体位置不良，特别是髋臼假体外展角增大时容易发生。发生异响不一定必然出现早期磨损或碎裂。

1.3 金属对金属组合 具有良好的耐磨性能，可以使用大头，活动范围更大，功能更好，关节更稳定，特别是在大直径头引入后，活动时摩擦面的角速率有增加，可以带入更多液体，形成较完整的液膜摩擦，大大减轻了磨损，实现了在提高稳定性基础上的低摩擦。金属对金属表面的缺陷主要是金属离子升高，其升高的幅度因人而异，也与假体安放的角度有关，角度异常，造成磨损颗粒增加，金属离子升高则更明显。金属离子升高可能诱发迟发过敏，致突变，甚至潜在致癌作用，尽管现在还没有可靠证据证实置换人群中肿瘤发生率增加，但在将来仍需要严密观察。此外，三类人不适宜采用金属对金属关节置换，即金属过敏者(如首饰过敏)、育龄期妇女以及肾功能异常者。

2 假体固定问题

2.1 骨水泥固定 水泥固定是Charnley以来的经典方法，但早期随访显示用于年轻人失败率高。上世纪 80年代认为系“水泥病”引起，但进一步研究证实为“颗粒病”，即聚乙烯磨损颗粒引起的骨溶解，进而造成假体无菌松动。部分水泥固定股骨假体取得了很好的效果，包括光面三维锥形柄假体以及有领解剖形水泥假体 Lubinus假体。髋臼假体骨水泥固定使用寿命不如非水泥生物固定。考虑到疗效和翻修等原因，对于年轻患者一般仍主张采用非水泥假体。

2.2 非水泥固定 非水泥股骨假体首先要达到即刻稳定性，假体在髓腔内不稳不能有效形成骨长入固定。假体材料具有良好的生物相容性，表面与骨质形成可靠结合。低弹性模量，防止继发骨吸收。

按股骨假体在髓腔的固定部位可分为远端固定、近端固定及远近端同时固定。由于髓腔远端形状规则，皮质骨强度大，因此远端固定容易达到，但远端固定在有些患者可能出现近端骨重建吸收，还有少数患者在骨干部出现大腿疼痛。因此在年轻、骨质质量好、股骨无畸形的患者，可以考虑使用以近端固定为主的假体，有些假体设计理念主张不采用皮质接触固定，而采用松质骨压配固定，其优点是保留足够骨量，应力传导更符合生理性近端载荷。

无柄假体是一种较新的设计，多数仍采用髓腔内固定，髓腔外固定不可靠，松动率较高。髓腔内固定假体较普通非水泥假体近端粗大，部分假体大粗隆下外侧皮质上方带有膨大部，加强与外侧皮质的接触和应力传导，起到增加稳定性和加强近端载荷的作用。此外假体较小，更适于微创手术。但假体使用时间较短，远期效果还有待观察。

3 小切口手术

切口问题是髋关节置换领域近年来争论的热点问题。良好的小切口手术有可能减少软组织损伤，加速术后恢复，减轻围手术期痛苦，改善关节功能。但小切口手术需要专门训练，使用专门器械，盲目开展小切口手术可能导致并发症增高，特别是可能导致骨折、假体位置安放不良、神经损伤、感染增加等并发症。前入路、外侧入路、后侧入路均可开展小切口手术，其并发症发生率无显著差异，影响手术结果的主要因素是手术技术。小切口手术需要特殊带偏距的器械，包括髋臼锉、假体安放装置等，不具备开展小切口手术的条件不能勉强开展。

导航技术可协助医生确定准确的股骨颈扩髓入点，保持正确的前倾角、假体打入深度、肢体等长等。对髋臼假体位置安放，也能提供可靠的帮助。有经验骨科医生髋臼外展角和前倾角安放可能有 33%超过 5°的误差范围，这在陶瓷对陶瓷及金属对金属关节可能造成严重问题，在导航帮助下，可大大降低误差率。

4 髋关节表面置换问题

髋关节表面置换假体经过不断改进，使用寿命有较大提高，它能够成功保留股骨头颈的骨质，手术后功能活动范围较普通关节置换大，关节稳定性良好。但随访长期使用寿命不如全髋关节，骨折、松动、股骨颈骨吸收发生率高。金属对金属特有的金属离子问题也令人担心。目前新假体的设计更注重保留骨量，髋臼壁尽可能薄，但必须保证有足够的强度，不能变形。股骨侧假体的开口方向调整，防止股骨颈出现损伤而导致继发骨折。假体中柱更细，不用骨水泥固定，不用于承担载荷，只用于导引假体安放。

5 全髋关节置换后的多模式镇痛

良好镇痛可减轻患者痛苦，增加患者满意度，改善患者依从性，利于患者康复和功能恢复，缩短住院时间。目前髋膝关节置换后镇痛主张多模式用药，即根据药物的作用特点，采用多种不同作用机制的药物、多点给药。在疼痛开始前预防应用，最终会减少药物使用的总量;多种给药方式给药，给与不同作用机制的镇痛药物，可以减小各种药物单独镇痛剂量，减少副作用。尽可能避免静脉使用阿片类药物。

多模式镇痛的方法主要包括:术前 1 d夜间使用塞来昔布或长效阿片类药物;术中(或术前)局部神经阻滞，包括腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞，腰麻或硬膜外麻醉留管。术后口服奥释康定 10～20 mg，每日 2次定时服药。塞来昔布200～400mg、1次/d，术后禁食期或胃肠道情况不适合口服用药，可采用静脉非甾体消炎止痛药，如帕瑞昔布钠静点。对乙酰氨基酚 1 000mg，早晨 6点、中午、晚 6点准时口服。严重锐痛使用羟考酮。用药时注意不要使用复方羟考酮，以免引起对乙酰氨基酚超量。采用多模式镇痛后患者术后当天或术后第 1天基本无痛，VAS评分 0～2分，取得显著效果。多模式镇痛方案也包括局部阻滞注射镇痛药物，主要成分包括长效局麻药、吗啡类、注射用非甾体药、肾上腺素，还要配方包括激素和抗菌素，但后两者有争议。

6 深静脉血栓(DVT)的预防

国际上主要根据西方人群得出的数据显示，不用任何预防措施，DVT发生率为 40%～80%，近端 DVT为 15% ～25%，致命性肺栓塞 0.3%～2%。因此预防具有必要性，这在关节置换预防血栓指南中有具体要求。

主要预防措施包括机械性预防和药物预防。前者包括足底泵、弹力袜以及肌肉收缩或早期步行;药物治疗包括低分子肝素、华法令、阿司匹林、新型口服药物。华法令为维生素 K拮抗剂，作用于多个凝血因子，起效慢，安全窗较窄，需要检测。用于预防关节置换后血栓预防有效肯定。使用低分子肝素预防关节置换后DVT是预防血栓的黄金标准，其疗效肯定，安全性高，不用检测凝血和不必调整剂量，缺点是需要注射。新型口服抗凝药正在进入关节置换临床，其中包括X因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等，其中利伐沙班已在中国上市。该药物疗效确切，防血栓效果优于低分子肝素，给药方便，不用检测，将为关节置换后血栓预防提供新的手段。关节置换术后血栓预防和镇痛一样采用多模式治疗，可提高疗效，减少副作用，这已成为关节置换术后处理的常规。