肖利涛 李娅娜

陕西省血液中心(710062)

创伤导致的死亡约占世界死亡人数的1/10，其中40%的严重创伤患者因出血无法控制而导致死亡。最新的研究认识到大多数创伤患者在复苏干预前都有不同程度的凝血障碍，而传统输血观念只认识到大量输血(mussive transfusion，MT)，而在血液品种及比例掌握不够，有些是低估患者的需要。大量输血能使创伤患者的生存率从7%提高到60%，而患者的病死率也为50%[1]，患者接受红细胞(red blood cells，RBC)20U后，由输血不良反应导致的威胁与创伤所导致后果是相同的。因此，控制出血才是决定患者能否存活的最重要因素。但是输注多少血液制品的比例能提高患者的存活尚无结论。以下就国内外近年来大量出血患者早期干预与病死率相关性的最新研究作一综述。

1 大量输血的定义及创伤血液制品率的使用

MT的定义不同，最常用的定义是在24h内输血量≥患者循环血容量或输注的RBC＞10U，亦或指在1h内输入的RBC＞4U[2]，同时要输注浓缩血小板(platelet concentrate，PC)或新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)。血液成分的合理搭配对严重创伤大量出血患者复苏和生存至关重要，目前输注比例没有明确的规定。军事上一般建议FFP∶RBC为1∶1，平民创伤中通常建议1∶2或1∶3[3]。近年来有人尝试用RBC、FFP、PC组成不同比率的紧急输血包，如5U RBC、5U FFP和2U PC，或5∶2∶1的RBC∶FFP∶PC，取得较好的效果。最佳创伤血制品比例有待进一步的研究。MT指南的目标是FFP∶RBC∶PC比率为1∶1∶1。

2 创伤患者大量输血的研究特点

传统的严重创伤患者大量出血输血治疗主要是看创伤止血效果，而目前的研究特点有:①包括所有过程——大量输血、血液制品比率和预后。不仅是止血控制和复苏，重要的是生存，是如何在创伤人口中降低病死率。②是一个新的输血实践的实施，包含输血包和血栓弹力仪(thrombelastography，TEG)，回顾性观察资料要在没有任何形式的干预下进行。③研究的数量要大于过去的3～4倍以上，需要更多的随机性研究。传统主要是研究FFP与RBC的比率，目前研究证明PC是复苏的关键[4]。

3 血液制品率与病死率的研究

3.1 RBC与FFP比例的研究

Maegele等[5]将713例损伤等级＞16、MT的患者分成3组:①RBC∶FFP＞1∶1(484例)；②RBC∶FFP0.9～1.1(1∶1，114例)；③RBC∶FFP＜0.9(115例)进行病死率比较。急性病死率(＜6h)分别是24.6%、9.6%、和3.5%(P＜0.0001)。24h病死率分别是32.6%、16.7%和11.3%(P＜0.0001)。30d病死率分别是45.5%、35.1%和24.3%(P＜0.0001)。休克频率和器官衰竭较高是第2组，呼吸器使用天数、重症监护室(ICU)时间和住院总天数最高是第3组(P＜0.0001)。使用1∶1或较多血浆对出血患者有益。Teixeira等[6]对383例严重颅脑损伤MT患者进行FFP∶RBC分组分析，发现患者输入FFP由2000年6.3±4.6增加到2005年11.5±9.7，平均增幅达83%，病死率显著下降。认为高FFP∶RBC比率是一个独立的预测大量输血患者生存率，FFP早期干预可以改善大量输血创伤患者的预后。Sperry 等[7]将415例创伤后12h接受＞8U RBC患者分成FFP∶RBC＞1∶1.5(102例)和FFP∶RBC＜1∶1.5(313例)两组观察，24h病死率有明显差异(3.9% vs.12.8%，P=0.012)。但是在控制病情后，高FFP∶RBC组的急性呼吸窘迫综合症高于相关病历的2倍，可能是与血浆免疫反应有关。

3.2 PC、FFP和RBC比率的探讨

有资料显示，输入12U RBC可致凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)异常延长，输入20U即可致凝血功能障碍，有发生出血倾向[8]，认为早期使用PC和FFP可防止凝血障碍，提高生存率。Johansson等[9]对破裂腹主动脉瘤患者进行观察，干预组(n=50)患者先输入2U PC，松开大动脉止血钳之前30min再输入1∶1的RBC和FFP，患者在到达ICU时有较高血小板计数，与对照组进行比较(n =82；155×109/L vs.69×109/L；P＜ 0.0001)，APTT缩短 (39s vs.44s；P＜ 0.001)，减少手术后输血(RBCs，2 vs.6； FFP，2 vs.4；PC，0 vs.1；P＜ 0.01)，提高30d生存率 (66% vs.44%；P= 0.02)。另外一项研究是对2002至2003年和2005至2006年创伤患者控制止血与病死率进行比较。2002至2003年390例接受少量的PC[91.5(81.2)vs.119.7(100.8)×109/L；P=0.0025]，2004年后开始对大量出血患者优先使用PC和FFP止血控制程序(5URBC、5UFFP和2UPC)。2005至2006年442例患者接受较多的PC[平均 5.0(SD4.2)vs.1.7(2.0)；P＜0.0001]。接受较多PC组的30d病死率下降(20.4% vs.31.5%；P=0.0002)，90d病死率(22.4% vs.34.6%；P＜0.0001)[10]。Holcomb等[3]对466例创伤患者MT分组研究，FFP∶RBC比率≥1∶2生存率较高，相反则低(59.6%vs.40.4%，P＜ 0.01)。PC∶RBC比率≥1∶2生存率较高，相反则低(59.9% vs.40.1%，P＜ 0.05)。较高的PC和FFP与较低RBC组合，可减少创伤出血、提高6、24h和30d生存率、增加ICU呼吸机和住院天数(P＜ 0.05)，但是在多器官衰竭死亡中无变化。该项研究统计模型提示，可以将FFP∶RBC最佳比率1∶2的98%患者提高到FFP∶RBC比率1∶1。血块回缩依赖于血小板数量、质量及血浆中纤维蛋白原的浓度。当血小板计数低于50×109/L时，血块收缩能力下降。随着血小板活化，FⅧa、FⅤa、FⅩa黏附在血小板表面，增加FⅩa和凝血酶的形成，导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，血小板和纤维蛋白共同作用形成凝块，血小板起到止血关健作用[11]。

Cotton等[12]按3∶2的RBC∶FFP或5∶1的RBC∶PC创伤出血程序(exsanguination protocol，TEP)对2004至2006年(141例，未采用TEP)和2006至2008年(125例，TEP)进行器官衰竭和并发症危险比较，采用TEP的一组多器官衰竭和感染并发症降低(9%vs.20%，P=0.011；16% vs.37%，P＜0.001)，减少腹腔室综合症的发生。另外还采用5∶2∶1的RBC∶FFP∶PC的TEP观察两组数据(117例 未采用TEP，94例TEP)，TEP组减少病死率74%(P=0.001)[13]。

4 MT患者的凝血功能监测

传统方法有血小板计数、纤维蛋白原浓度、PT、APTT等，目前常用方法是TEG。TEG可以反映:①血凝血块形成时间，可观察到凝血因子的数量及功能；②血凝块形成速率，反映纤维蛋白原数量及质量；③血凝块最大韧度，是血小板功能的重要反映。TEG在肝脏和心脏外科手术中床旁凝血功能监测仪显示出优势。TEG可评估血小板与血浆因子相互作用及其它细胞成份(WBC、RBC等)对血浆因子活动的影响，正确指导术中血液制品的应用，减少血制品的输注量[14]。Johansson等[15]使用紧急输血包(5URBC、5UFFP和2UPC)对10例大量出血患者凝血功能影响和TEG稳定性进行评估。输血前6例患者处于低凝状态，输血后均改善(P=0.01)。除了肯定输血包的止血功能外，TEG可作为评估外伤患者凝血功能的额外手段。TEG易操作，检测结果在10～15min即可得出，是具有特异性及敏感性的预测体外循环术后异常出血的指标，是一个对于血液制品需求、PT、APTT和国际标准化率更准确的指标[16]，在诊断出血和出血治疗方面有很高的实用价值(表1)。

综上所述，严重创伤患者的早期处理非常重要，除了早期液体复苏、保持体温、防止酸中毒、手术止血等外，对凝血功能进行及时、准确评价，制定紧急创伤出血程序，预防性搭配输血对抢救的成功是非常关健。而监测MT患者短期和长期的的生存状态是临床工作者关心的焦点。

表1 持续出血患者TEG治疗算法

[1]Como JJ,Dutton RP,Scalea,et al.TM.Blood transfusion use rates in the care of acute trauma[J].Transfusion,2004,44(6):809-813.

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[4]Johansson PI,Hansen MB,Sorensen H.Transfusion practive in massively bleeding patients:time for a change?[J].Vox Sang,2005,89(2):92-96.

[5]Maegele M,Lefering R,Paffrath T,et al.Red-blood-cell to plasma ratios transfused during massive transfusion are associated with mortality in severe multiple injury: a retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie[J].Vos Sang,2008,95(2):112-119.

[6]Teixeira PG,Inaba K,Shulman I,et al.Impact of plasma transfusion in massively transfused trauma patients[J].J Trauma,2009,66(3):693-697.

[7]Sperry JL,Ochoa JB,Gunn SR,et al.An FFP:PRBC transfusion ratio ＞/=1:1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion[J].J Trauma,2008,65(5):986-993.

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