李兆琼

重庆涪陵区中医院妇产科(408000)

终止14～28周宫内妊娠，在临床也非常常见，以往均采用羊膜腔内注射利凡诺100mg，待胎儿胎盘娩出后行清宫术，但有的患者对利凡诺不敏感，48h后无宫缩需要再次穿刺，增加感染的机会也增加了患者的痛苦，甚至有的患者宫缩太弱，用缩攻素加强宫缩效果也欠佳，延长了产程，也增加了患者的痛苦和产后出血的概率。后来随着米非司酮米索前列醇的问世和在临床中的大量应用，又有了口服米非司酮2d后阴道后穹隆放置米索前列醇200～600μg的方式终止妊娠，但也存在对该药敏感度低、产程长、出血多等缺点。近几年来，重庆涪陵区中医院120例自愿要求终止妊娠的14～28周妊娠妇女，实行口服米非司酮1d后行羊膜腔内注射利凡诺100mg配伍米索前列醇阴道给药取得很好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取对象为2007年1月至2009年12月重庆涪陵区中医院收治的14～28周宫内妊娠并自愿要求终止妊娠的120 例孕妇。年龄20～41岁，平均年龄27.8岁，孕次1～7次，产次不超过3次。终止妊娠的原因为计划外怀孕、死胎、胎儿畸形以及合并其他疾病不适合继续妊娠等。所有患者均收住入院，查体无生殖道畸形以及急性炎症，无心、肝、肾等各中脏器的疾病，无药物禁忌证，无青光眼及哮喘。全部经B超证实为宫内妊娠且羊水在3.0cm以上，排出中央性前置胎盘。阴道发育畸形，均检验血、小便常规，白带常规+BV，血型，凝血象，肝功，肾功，HIV，梅毒，乙型肝炎等均无手术禁忌证。将孕妇按随机数字法平均分为3组各40例。3组孕妇在年龄、孕次、产次等指标上无统计学差异(P＜0.05)，详见表1。

1.2 方法

米非司酮25mg/片，北京紫竹药业有限公司生产；米索前列醇200μg/片，北京紫竹药业有限公司生产，利凡诺50mg/支，广西河丰药业有限公司。本次研究中A组单纯行羊膜腔内注射利凡诺100mg ，待其自然宫缩产生，若48h亦无宫缩则再次行羊膜腔内注射利凡诺100mg，待胚胎组织及胎盘胎膜自然免出后，依据子宫的大小阴道流血多少适时行清宫术。B组空服米非司酮50mg(晨)、25mg(晚)2d后阴道后穹隆放置米索前列醇200μg，2h无宫缩或者宫缩不强再次用米索前列醇200mg，直至胚胎组织及胎盘胎膜自然娩出后，依据子宫的大小择期行清宫术。C组空服米非司酮50mg(晨)、25mg(晚)次日行羊膜腔内注射利凡诺100mg配伍米索前列醇阴道给药。待胚胎组织及胎盘胎膜自然免出后，依据子宫的大小择期行清宫术。对于14～16周的孕妇在行羊膜腔穿刺时要特别注意:穿刺前孕妇必须排空膀胱；应由有经验的医师行穿刺手术；扪清宫底，若子宫在耻骨联合上扪不太清楚时，可左手在阴道内上推子宫，术者右手与左手配合行羊膜腔内穿刺手术。3组研究对象均记录用药的时间、宫缩发动的时间、宫缩发动到胎儿胎盘娩出的时间、胎儿胎盘娩出后阴道出血的量，清宫时阴道出血的量以及清出的组织物多少。

表1 3组患者个项指标比较

表2 3组临床效果比较

表3 3组研究对象临床经过比较

1.3 评定标准

完全流产:用药后胚胎及附属物完全排除。流产失败:出现腹痛及阴道流血，经处理后仍然无胚胎排除。或者有一部分胚胎和胎盘排除后，阴道流血较多，需急诊行清宫术。所有病例均需常规适时行清宫术。

1.4 统计学处理

计算资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 3组临床效果比较

3组用不同的方法治疗后进行观察，结果显示A组流产37 例，流产率92.5%；B组流产24例，流产率60%；C组流产39 例，流产率97.5%。3组比较有显著性差异(P＜0.05)，详见表2。

2.2 效果比较

用药后至宫缩的时间、宫缩产程、产时及产后2h阴道流血的量、清宫术中出血的多少、术中清出的组织物多少、宫颈撕裂等比较，差异有显著性(P＜0.05)，详见表3。

3 讨 论

3.1 利凡诺引产的机制及效果评价

利凡诺引产的机制:利凡诺为一黄色结晶粉末，是一种强杀菌剂，最初用于外科创伤，皮肤、黏膜的洗涤和消毒，后通过动物实验证实，利凡诺对离体的在体的子宫都能刺激其收缩，使子宫收缩频率和幅度均增加。其用于引产的机制为:①引起子宫收缩。离体试验证实，利凡诺可使妊娠子宫肌束产生节律性收缩，如已有收缩，利凡诺可增加子宫收缩的频率和幅度。②杀死胎儿。药物经胎儿吸收后，损害胎儿肝、肾、心、肺等重要器官，使胎儿中毒死亡。③胎盘组织变性、坏死。a.胎盘变性坏死后引起胎盘功能减退，HCG、E3、P及E2均下降，当宫颈消失、宫缩强烈时，羊水中皮质醇和E2上升，这些变化可能使用药后分娩启动，宫缩进行性加强，最终将胎儿及附属物排除的主要机制之一。b.胎盘绒毛蜕膜变性坏死，容酶体崩解、释放大量磷酸酯酶，使花生四烯酸转化为前列腺素，使宫颈软化、扩张以及子宫收缩。

引产效果评价:通过40例患者的研究，利凡诺引产的成功率在92.5%。自给药到胎儿胎盘娩出的引产时间40～50h，大部分在72h内流产，出血量在120mL左右，胎儿胎盘绝大部分以自然方式娩出，仅5%左右需清宫，但蜕膜残留率高是利凡诺引产的一大缺点，起发生率为63.4%，如不及时清宫，可能增加宫内感染率以及使出血时间延长。并且有因为宫颈扩张不充分，引其宫颈列伤的病例发生。

3.2 米非司酮配伍米索前列醇机制及效果评价

米非司酮配伍米索前列醇机制:米非司酮是一种强有力的抗孕激素药物，具有明显的终止早孕、中孕、抗着床、诱发月经等作用。米非司酮具体作用机制是:①对子宫内膜的作用。米非司酮是孕酮受体(PR)水平的抗孕激素，米非司酮与孕酮受体结合，起到阻断靶器官水平孕酮的作用，他使蜕膜组织中PR含量下降，雌激素受体(ER)上升，改变了PR与ER之间的平衡，是孕酮失去生理活性，子宫内膜的蜕膜话无法维持，致使胚胎停止发育。②对子宫平滑肌的作用。子宫自发活动通过孕酮和前列腺素之间的平衡来调节。孕酮起安静子宫平滑肌的作用，妊娠期高浓度的孕酮抑制子宫的活动对胎儿发育是重要的，一但孕酮降低，提高了子宫肌层对前列腺素的敏感性，米非司酮通过竞争孕酮受体，干扰了体内米索前列醇的代谢。子宫收缩有增加有进一步刺激内源性前列腺素的合成，加强子宫收缩，以利排除妊娠产物。③对子宫颈的作用。米非司酮宫颈扩张不仅依赖雌激素，更取决于雌激素与孕激的平衡，米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蜕膜ER上升，PR下降，增加了ER/PR的比值，米非司酮又阻止了孕激素的活性，使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放PG以增强子宫肌肉的收缩，致使宫颈扩张，米非司酮抑制孕酮的活性和前列腺素使胶原合成减弱，分解增强，使子宫颈成熟、软化和扩张。④米索前列醇与米非司酮序贯合用可显著增高子宫自发收缩的 频率和幅度。

引产效果评价:通过40例患者的观察用药到胎儿及其附属的娩出时间为56～70h，出血量为200mL左右，米索前列醇与米非司酮序贯合用完全流产率为60%，并且引产成功率和孕周和孕次有关，而与孕妇年龄无关，16周以前的成功率明显要高，初产妇的引产率低于经产妇。

3.3 米索前列醇与米非司酮序贯合用配伍利凡诺羊膜腔内注射引产

其作用机制如前所诉，是两种引产方法的协同作用，而无拮抗作用，两种药物的不良反应也无累加作用，而临床效果很好，其疗效评价:通过对40例患者的临床观察，用药到胎儿及其附属物排除时间为35～42h，产时及产后2h出血约80mL，完全流产率为97.5%，并且与孕月的大小无相关性，适合各个孕月的引产。

总之通过3年120个病例的观察，米索前列醇与米非司酮序贯合用配伍利凡诺羊膜腔内注射引产是利用了单纯使用米索前列醇与米非司酮序贯合用引产和单纯使用利凡诺羊膜腔内注射引产的各自的优点，克服了以上两种引产方法中的缺点，无相互拮抗性，而使相互的协调的增强作用，所以使用米索前列醇与米非司酮序贯合用配伍利凡诺羊膜腔内注射引产有效的克服了引产中的很多难点。孕周小的对各种单一用药不敏感使引产失败；单纯利凡诺引产胎儿附属物残留教多；有的甚至不能使胎儿致死，使引产时很难处理；单纯米索前列醇与米非司酮序贯合用引产时间长，出血较多，失败率高，尤其是孕月较大的引产效果欠佳；通过次研究，得出以下结论:①用药后到有宫缩的时间较其他两种方法短，尤其是有宫缩后到胎儿及其附属物排除的时间明显缩短4～6h；②产时及产后2h阴道流血量比其他两种方法少40～80mL；③清宫手术时术中出血也较对照组少20～25mL；④清宫术中清出的组织物也要比对照组少，并且宫颈口较松，患者的自觉症状轻；⑤充分的宫颈扩张最大限度的避免了宫颈撕裂；⑥完全流产率97.5%，明显高于对照组。此方法是一简单、有效、经济的中期孕引产的方法，值得在临床上推广和使用。