王锦丽 毛孙忠

1 广东省东莞市大朗医院(523770)

2 浙江省温州医学院生化教研组(325027)

毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的下呼吸道感染性疾病[1]，多见于2岁以内小儿，尤其是6个月以内的小婴儿。其发病与该年龄小儿的支气管解剖学特点有关。该年龄组小婴支气管和肺处于生长发育的薄弱时期，感染后，细小的管腔易因炎症分泌物、水肿和肌收缩而发生梗阻，并引致肺气肿和肺不张。其临床表现如肺炎，但喘憋更为突出。毛细支气管炎主要由病毒引起，呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒等，其中以呼吸道合胞病毒最常见[2]，目前无特效的治疗。我们应用孟鲁司特(商品名:顺尔宁，默沙东公司)联合吸入糖皮质激素(吸入用布地奈德 商品名:普米克令舒，阿斯利康公司)治疗毛细支气管炎较好的疗效 。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2008年2月至2010年2月东莞市大朗医院共收治毛细支气管炎患儿198例。男131例，女67例。年龄最小6个月，最大16个月。轻症160例，重症38例。均于发病后(3±2)d入院。均符合毛细支气管炎的诊断标准[3]，并排除先天性心脏病、结核感染、支气管异物及肺外疾病；其中具备:①呼吸衰竭；②心力衰竭；③血气分析有呼吸性酸中毒或(和)代谢性酸中毒3项中的1项以上为重症患儿，否则为轻症患儿[4]。所有患儿按照性别、年龄、病程等随机分为实验组和对照组。实验组100例，对照组98例。两组在一般资料方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

所有患儿入院后均用肺功能分析仪(德国Jeager Paediatric)做肺功能测定，检测方法婴幼儿用水合氯醛(30～50mg/kg，最大剂量不超过100mg/kg)镇静催眠后，用面罩结合诊断结果，临床表现等做患儿做身心评估。两组均给予抗炎，抗感染等基础治疗，有其他症状者给予对症治疗。对照组患儿给予吸入用布地奈德0.5mg+生理盐水2mL，氧动雾化吸入(雾化器由美国Hudson RCI公司生产)，以氧流量为5～6L/min驱动，2次/d，疗程7d；实验组患儿加用顺尔宁片口服，4mg，2次/d，疗程7d。

表1 实验组和对照组毛细支气管炎治疗7d后肺功能指标统计

表2 实验组和对照组毛细支气管炎治疗7d后治疗效果比较

1.3 疗效评价

痊愈:治疗7d内患儿咳嗽、喘憋、气促、呼吸困难等症状消失；呼吸频率＜40次/分；心率＜120次/分；肺部哮鸣音及湿音消失；肺功能恢复正常。有效:治疗7d内患儿咳嗽、喘憋、气促、呼吸困难等症状缓解，肺部哮鸣音及湿音减少；肺功能有不同程度好转。无效:治疗7d临床症状和肺功能无变化或恶化[5]。其中痊愈率加有效率为总有效率。

2 结 果

经过7d的治疗，两组毛细支气管炎患儿均有不同程度的恢复，治疗期间无严重不良反应。肺功能统计结果见表1所示，实验组(潮气量VT、吸呼比Ti/Te、达峰时间比tPEF/tE、达峰容积比vPTEF/tE)等指标均显著优于对照组(P＜0.05)。疗效统计见表2所示。实验组总有效率为94.0%，痊愈率为72.0%，对照组总有效率为81.6%，痊愈率为52.0%，实验组临床效果和对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。

3 讨 论

毛细支气管炎主要由病毒感染，病毒既是一种感染原，又是一种变应原，病毒诱发毛细支气管炎的主要机制为:①病毒感染后可诱导气道内嗜酸性细胞等炎性细胞浸润和活化，通过促进上皮细胞表达趋化因子如RANTES(regulated upon activation normal T cell expressed and secreted，调节活化正常T细胞表达和分泌的趋化因子)及细胞间黏附分子(ICAM)-1，增加炎性细胞的浸润[5]。②促进炎性细胞释放炎性介质。③病毒作为一种变应原促进IgE的合成。④呼吸道病毒感染对气道的直接损伤，破坏气道上皮的完整性，增加气道致敏的概率和程度。因此扩张和保护支气管，抑制气道反应性炎症，改善肺功能是治疗本病的关键。

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗休克作用，在临床上应用极为广泛。其可以增加抗炎细胞因子基因转录，增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，快速抑制毛细血管扩张和白血细胞的浸润和吞噬，减轻渗出和水肿，在炎症后期，可以抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。但其在抑制炎症的同时，也降低了机体的防御功能，因此有可能造成炎症扩散或病情恶化。在呼吸道合胞病毒感染的毛细支气管炎婴幼儿的气道分泌物中发现有半胱氨酰白三烯(Cys-LT)的释放[6]。Cys-LT是潜在的促众炎性介质，它可以通过增加血管通透性和间质大分子的转运而导致黏膜血流的增加和水肿。血浆蛋白漏入组织为血浆蛋白衍生炎性介质的释放提供了基础。Cys-LT是潜在支气管炎收缩剂，可以增加支气管炎的反应性。在体外，它可以降低纤毛运动能力，是潜在气道促分泌剂。此外，Cys-LT还可以趋化嗜酸性细胞[7]。因此 Cys-LT 被作为治疗毛细支气管炎的靶物质。孟鲁司特(白三烯受体拮抗剂)具有高选择性，能竞争性拮抗白三烯D4与Cys-LT受体结合，抑制炎性介质和细胞因子的释放，降低呼出气一氧化氮含量，从而抑制气道反应性炎症[8]，有扩张和保护支气管的作用，而不会引起耐受问题。故它针对气道内由Cys-LT介导的炎症通路，能有效治疗毛细支气管炎，这是糖皮质激素不具备的；但孟鲁司特抗炎作用相对较弱，因此和布地奈德(吸入糖皮质激素)配合使用，能弥补彼此的不足，更好的发挥协同作用，从而提高临床效果。

从临床效果来看，实验组患者总有效率为94.0%，痊愈率为72.0%，肺功能FVC、FEV1、PEF、V50等指标均显著优于对照组，显示了更好的临床效果。治疗期间仅有吸入糖皮质激素引起的局部不良反应包括声音嘶哑、口腔念珠菌感染等，可见联合用药是安全可靠的。因此我们认为，在基础治疗的基础上，对采用孟鲁司特和布地奈德联合治疗毛细支气管炎，能显著提高疗效，值得在临床上应用和推广。

[1]美国儿科学会.毛细支气管炎诊治指南[J].儿科学,2006,118(4):1774.

[2]Delacourt C.Sequelae of viral lower respiratory tract infections in children [J].Rev Prat,2007,57(17):1919-1922.

[3]中华人民共和国卫生部.小儿肺炎治疗方案[J].中华儿科杂志,1987,25(1):47.

[4]胡亚美,江载芳.诸福堂实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1199-1200.

[5]Sheeran P,Jafri H,Carubelli C,et al.Elevated cytokine concentrations in the nasopharyngeal and tracheal secretions of children with respiratory syncytial virus disease[J].Pediatr Infect Dis J,1999,18(1):115-122.

[6]Volovitz B,Faden H,Ogra PL.Release of leukotrience C4in respiratory tract during acute viral infection[J].J Pediatr,1988,112(2):218-222.

[7]Bisgaard H.Leukotriene modifiers in pediatric asthma management[J].Pediatrics,2001,107(2):381-390.

[8]Hendeison WR,TangLO,Chu ST,et al.A role for cysteinyl leukotrienes in airway remodeling in a mouse asthma model[J].Am J Resoir Crit Care Med,2002,165(1):108-116.