西安市中医医院麻醉科(西安710001)

金梅生 梁 琪 黄莉莉 潘普选 冯安成 宋国军 李西羊 兰 飞

近年,在人工流产中,依托咪酯脂肪乳注射液复合芬太尼静脉麻醉是一种常用的麻醉方法,具有起效快,呼吸循环平稳,麻醉效果佳,苏醒迅速而完全等优点。但少数患者出现中至重度肌阵挛,对手术操作造成了不良影响。我们采用,提前静脉注射小剂量咪达唑仑的方法,明显减少了术中肌阵挛的发生,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 择期行人工流产的患者 100例,全部签署麻醉知情同意书。年龄 18～ 46岁,体重 40～77kg,ASAⅠ～Ⅱ级,既往均无神经系统疾病史,术前禁食禁饮8h,随机分为观察组(M组)和对照组(C组),每组 50例。两组患者年龄、体重指数比较差异无统计学意义。

2 方 法 建立静脉通路,监测血压(BP)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)。观察组(M组):首先静脉注射咪达唑仑 1mg(批号:20081018,江苏恩华药业股份有限公司)和芬太尼 1 μ g/kg(批号:080720,湖北宜昌福人药业有限责任公司),2min后注射依托咪酯 0.2 mg/kg(批号:20081107,江苏恩华药业股份有限公司),依托咪酯按照60s左右时间匀速注入。对照组(C组):首先静脉注射生理盐水 1 ml,芬太尼和依托咪酯用药方式同观察组(M组)。待睫毛反射消失后,开始手术。

3 观察项目及统计学处理 记录诱导前、入睡后、手术中、清醒后的 BP、P、SpO2;记录从注射依托咪酯至入睡时间及清醒时间;观察肌阵挛、舌后坠发生情况。肌阵挛情况:无;轻度:眼睑、手指、面部肌肉轻度抽动;中度:四肢肌肉痉挛;重度:全身肌肉痉挛,呈角弓反张。舌后坠情况:无;轻度:可闻及轻微鼾声,呼吸道尚通畅;中度:可闻及明显鼾声,呼吸道不全梗阻;重度:鼾声消失,胸廓及膈肌剧烈收缩,但口鼻无气体进出,呼吸道完全梗阻,必须托举下颌方能保持气道通畅。统计学处理:计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 观察组与对照组入睡时间及清醒时间比较见表 1。观察组(M组)与对照组(C组)比较,从注射依托咪酯至患者入睡的时间缩短,至患者清醒的时间延长(P ＜0.05)。

表1 两组入睡时间及清醒时间比较

2 观察组与对照组 BP、P及 SpO2比较 见表 2。观察组(M组)的 SpO2在入睡后和手术中低于对照组(C组)(P＜0.05),但仍在正常范围内。两组病人术中的 BP、P及 SpO2均在安全范围内。

表2 两组间 BP、P及 SpO2的比较

3 观察组与对照组肌阵挛发生率比较 见表 3。观察组(M组)发生了 16%的轻度肌阵挛,2%的中度肌阵挛,未发生重度肌阵挛,明显低于对照组(C组)36%的轻度肌阵挛,10%的中度肌阵挛,2%的重度肌阵挛(P＜0.05)。

表3 两组间肌阵挛发生率比较 [n(%)]

4 观察组与对照组舌后坠发生率比较 见表 4。观察组(M组)发生了 16%轻度舌后坠,4%中度舌后坠,高于对照组(C组)2%轻度舌后坠(P＜0.05),两组患者均未发生重度舌后坠。

表4 两组间舌后坠发生率比较 [n(%)]

讨 论

依托咪酯为非巴比妥类镇静药,具有镇静、催眠等药理作用,诱导与苏醒均较快,对呼吸循环抑制轻微,相对安全。依托咪酯乳剂更显著减少注射痛和血管损伤等不良反应。因此,近年来实施人工流产术时,依托咪酯复合芬太尼静脉麻醉成为一种常用的麻醉方法。该方法具有起效快,呼吸循环平稳,麻醉效果佳,苏醒迅速而完全等优点[1～3]。但是依托咪酯在麻醉诱导时有10%～65.5%的患者在上肢等部位出现肌阵挛,严重者类似抽搐,有时肌张力显著增强,其机理与脑电图上癫痫样放电无关,主要是中枢性诱发的缘故[4]。其机制尚未明了,可能与依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平释放,与大脑皮层抑制、皮层下结构(椎体外系)脱抑制以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制等有关。另外,患者术前常出现紧张、焦虑等情绪,个别甚至情绪失控,全身肌肉紧张、颤抖甚至抽搐,可能与过度通气、呼吸性碱中毒所致的低钙血症有关。这些生理变化在一定程度上可能会加重依托咪酯所致肌阵挛。

由此可见,提前静脉注射小剂量咪达唑仑,可以明显改善患者紧张焦虑的情绪,减少过度通气、呼吸性碱中毒所致的低钙抽搐;其中枢性肌肉松弛作用还可以减轻依托咪酯所致的肌阵挛。小剂量咪达唑仑仅使少数患者出现轻度舌后坠,苏醒时间略延长。然而,如果继续增加咪达唑仑的用量,必然使舌后坠的发生率增加,程度加重,苏醒时间更加延长,难免得不偿失。

综上所述,人工流产中,提前静脉注射小剂量咪达唑仑,可安全有效地减少依托咪酯所致的肌阵挛。

[1]金梅生,张英民,唐金芝,等.依托咪酯复合芬太尼静脉麻醉用于人工流产的临床观察 [J].临床麻醉学杂志,2000,11:577.

[2]宋正川,吕建瑞,薛荣亮.异丙酚、依托咪酯对维库溴铵肌松效效应的影响 [J].陕西医学杂志,2005,34(6):680-681.

[3]高益群,李智慧,林 浩.芬太尼、依托咪酯与米索前列醇片在吸宫流产手术中应用 [J].陕西医学杂志,2002,31(8):763.

[4]庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2003:490.