西安市红十字会医院(西安 710054)

李红川 温世明 罗成保* 薛金山 张 文 焦 宁 卫建峰 鹿 军 宋 涛 窦榆生

临床资料

1 一般资料 本组 162例,术前经临床、X线平片、C T或 MRI检查,诊断为“脊柱结核”,术后经病理检查确诊。其中男83例,女79例,患者年龄18～ 78岁,平均 36岁;病变节段:胸椎结核(T4-T10)58例,胸腰段 (T11-L1)脊椎结核 63例;腰椎结核(L2-L5)41例;病变程度:单节段结核83例;多节段结核79例,最多达5个椎体结核2例;椎体跳跃形结核2例。伴截瘫11例,Frankel分级:B级 4例,C级 6例,D级 1例。 5例患者曾经在外院做结核病灶清除术,因未愈而入院,所有患者均有不同程度的脊柱后凸畸形。平均受累椎体为2.5个 ,矢状面 Cobb氏角 6°～ 39°,平均 27°,全部病例均有胸背痛。

2 手术方法 所有患者均常规术前摄胸片排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核,并于术前用雷米封、利福平、乙胺丁醇,三联抗结核治疗2周以上。定期复查血沉,待血沉恢复正常或持续明显下降,方可接受手术。对T10以上病变采用胸膜外入路,胸腰段病变采用胸腹联合入路,L3以下采取倒“八”字切口,腹膜外入路,完全暴露病椎及上下健康椎体,彻底清除结核病灶,包括脓汁、肉芽、死骨、残留的椎间盘及硬化骨,直到正常骨质。伴有截瘫的病例作椎管前方减压,解除脊髓压迫。同时术前测量病椎体高度及后凸角,应用椎体前路内固定器械作椎体前方撑开,矫正后凸畸形,取稍长于骨槽的三面或双面皮质髂骨嵌入植骨,同时,用器械的加压作用使植骨块牢固嵌入椎体槽中,使缺损椎体及植骨块牢固固定,常规放置负压闭式引流。其中行Z-plate钢板固定 19例;VentroFix固定 14例;USS固定 8例;用 TSRH前路固定 15例。术后 14d拆线,术后2周即可带支具坐起,术后 4周下地,出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗 1年。

3 结 果 平均随访2年2个月,经X线片及CT或 MRI检查见减压彻底,内固定位置满意、无松动,畸形矫正满意,植骨骨性融合时间平均3.6月。骨性融合率100%。在胸段、胸腰段及腰段后凸畸形分别平均纠正 29°、 15°及 9°(见附表 ),平均矫正角度为 20°,随访时无矫正度丢失;伴截瘫者11例,Frankel神经功能平均恢复2级;大小便失控的2例均恢复正常。本组脊柱结核均治愈。术后并发症:本组1例骨质疏松患者,术后1周翻身时内固定松动,经严格卧床3个月植骨融合。本组 1例合并肺结核患者,术后并发结核性胸膜炎,经穿刺抽液及抗痨治疗症状消失。

附表 156例胸腰椎结核后凸畸形纠正情况(度,±s)

附表 156例胸腰椎结核后凸畸形纠正情况(度,±s)

注:术前术后比较*P＜0.01,△P＜0.05

后凸畸形 术前 术后 随访 平均矫正胸 段 39± 8.4 9± 3.8* 10± 4.3 29胸腰段 19± 7.3 3± 2.1* 3± 2.2 15腰 段 6± 3.3 -3± 2.8△ -3± 2.1 9

讨 论

脊柱结核在骨关节结核中发病率高达 50%,脊柱结核常侵犯椎体和椎间盘、累及附件,使椎体塌陷,形成后凸畸形。同时形成死骨、脓肿及结核性肉芽组织进入椎管,压迫脊髓,产生神经症状,出现截瘫。传统的结核病灶清除手术后,脊柱的稳定性进一步被破坏,造成后凸畸形加重,甚至术前无神经症状者会出现迟发性截瘫。所以,有作者认为,为防止术后脊柱畸形加重,彻底解除结核病灶对脊髓的压迫,使植骨块能提前融合,防止结核病灶复发,利用内固定重建脊柱的稳定性尤为 必要[1～3]。

1 前路内固定治疗胸腰椎结核后凸畸形与截瘫的作用 胸腰椎结核产生椎体破坏、塌陷,主要为前中柱结构受损。脊柱结核引起截瘫,脊髓受压部位均在椎管前方。因此,手术应从椎管前方进入才能彻底解除脊髓压迫,恢复脊柱的稳定性。根据Denis提出的三柱理论,脊柱的稳定需要前柱与中柱的完整,如能重建前、中柱的稳定性,即可恢复脊柱的抗压强度,有效地防止后凸畸形术后加重。从力学角度来分析,后路内固定主要起张力带的作用,如椎体前方缺乏支撑,后方植入物受张力的作用,易出现断裂。用钉板或钉棒系统前路内固定,可产生椎体间机械性支撑作用,同时可对植骨块进行适当加压,防止植骨块塌陷、脱出,有利于植骨块与椎体融合。临床实践表明,前路内固定在矫正后凸畸形、解除脊髓压迫和重建脊柱稳定性上比后路固定更有效[4,5]。本组156例胸腰椎结核伴后凸畸形与截瘫的患者,经前路病灶清除和内固定手术一次完成,疗效满意。由于使用前方坚强的内固定,使病灶清除更加彻底,椎管前方减压更加充分,后凸畸形矫正理想,椎管恢复正常形态,为脊髓神经功能的恢复创造了条件。同时前方内固定适当的加压作用,可防止植骨块塌陷移位,本组显示椎间骨性融合发生较早,临床观察表明,前方内固定可加速椎间植骨融合,因而降低了结核病灶的复发率。

2 前路内固定手术适应证与禁忌证 我们认为是否手术应参考以下方面而定:骨破坏的部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性、医院的条件和技术等。早期脊柱结核应以保守治疗为主,如出现化疗效果不佳、椎旁脓肿、椎体内死骨形成、神经功能受损、脊柱不稳定或免疫受损、有耐药性的患者应积极手术[6,7]。内固定术的主要适应证有:①脊柱结核造成椎体破坏,在病灶清除后脊柱的稳定性丧失者;②CT、MRI显示脊髓前方有压迫,或患者的神经症状有进行性加重需行前路减压者;③合并脊柱后凸畸形需矫正者。如出现下列情况应谨慎手术:①合并活动期肺结核的患者;②合并巨大椎旁或腰大肌脓肿者;③合并严重骨质疏松者;④伴窦道混合感染者。

3 前路内固定的应用与选择 目前前路内固定报告较多,但从本组治疗经验来说,前路内固定的选择,应严格掌握手术的适应证与禁忌证,要求术前患者经过2周以上的正规抗痨治疗,病情稳定,血沉下降时才可进行手术。术中病灶清除范围不能局限于结核性脓液、肉芽、椎体内死骨,应清除病灶周围硬化骨。作者主张彻底清除硬化骨直至正常骨。另外,被脓液浸泡的椎间盘应该切除,原因是椎间盘血运差,常常是结核不愈合的原因。合并巨大椎旁或腰大肌脓肿及伴窦道混合感染者,术后结核病灶复发并不少见,因此谨慎施行该手术;合并严重骨质疏松患者,术中要用直径稍粗的螺丝钉固定,若仍松动则要加骨水泥灌注钉道固定,本组有1例骨质疏松患者术后1周翻身时内固定松动,经严格卧床3个月植骨融合。并发肺结核时应先治疗肺结核,而不应盲目手术。本组有1例术后并发结核性胸膜炎,经穿刺抽液及抗痨治疗症状消失。在内固定应用方面,T3-T10节段选择钉板、钉棒系统均可;我们在病人经济条件不允许的情况下,在该节段选择双钉单棒固定,未发生固定松动、脱落。T10-L2节段应选用钉板系统固定,因为该段脊柱属于胸腰椎交界区,受生物应力大而集中,易引起内固定松动。本组1例患者在该节段选择双钉单棒固定,术后翻身时出现内固定松动,应引以为戒。L2-L4采用双钉、双棒或钉板系统固定均可。 T1-T2及L5-S1之间前路内固定很困难。可采用前后路结合及前路病灶清除加后路融合固定得以解决。

[1]Lee TC,Lu K,Yang LC,etal. Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumberspine tuberculosis with early stage bone destruction[J].J Neurosurg,1999,91:163-169.

[2]李 勇,李风华,刘宗智,等.短程化疗加前路病椎切除植骨内固定治疗脊椎结核 [J].陕西医学杂志,2007,36(10):1326-1328.

[3]郝定均,温世明,何思敏,等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察 [J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):652-655.

[4]王 健,瞿东滨,金大地.成人脊柱结核患者的围手术期处理 [J].颈腰痛杂志,2006,27(2):171.

[5]Denis F.The three column spine and Its significance In the classification of acute thoracolumbar spinal Injuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.

[6]Benli IT,Kis M,Akalin S.The results of anterior radical debridementand anteriorinstrumentation in Pott’s disease and comparison with othersurgical techniques[J].Kobe JMed Sci,2000,46(1):39-68.

[7]YilmazC, Selek H,Gurkan I,etal. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg(Am),1999,81(9):1261-1267.