康国辉 曾雪龙

(福建省莆田市第一医院 福建莆田 351100)

随着生活水平提高,许多人缺乏身体锻炼,不良生活习惯日益增多,腰椎间盘突出症的发病率逐年增高,发病亦趋向年轻化,严重影响人们的生活质量和工作效率。腰椎间盘突出症是骨科的常见病之一,临床医生在治疗本病时,常因观点不同,在治疗方案的早期选择上分歧很大。笔者根据腰椎间盘突出症不同时期的特点,分为急性期、缓解期、恢复期,急性期主要采取药物、牵引、超短波方法治疗;缓解期主要采用牵引、针刺、推拿的治疗方法;恢复期主要采用中药离子导入、功能锻炼的方法,对190例本病患者进行分期治疗观察,并与单纯腰椎牵引治疗组对照比较。现将观察结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

190例均来自2008年1月至2009年12月年本院中医针灸理疗科、骨科门诊及住院患者,其中男127例,女63例,年龄22～63岁,平均年龄42.5岁;病程10d～13年,平均病程7年。其中腰3～4椎间盘突出51例、腰4～5椎间盘突出107例,腰5骶1间盘突出32例。治疗组100例,男69例,女31例;对照组90例,男58例,女32例。经统计学处理,2组在性别、年龄、病情、病程、症状积分等方面比较无明显差异,具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准

根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]。

1.3 排除标准

(1)髓核突出严重致严重神经功能障碍者;(2)肿瘤、结核、骨质疏松患者;(3)腰椎管狭窄症、椎小关节紊乱症、腰臀筋膜炎、马尾神经痛或硬膜外肿瘤、神经根炎、梨状肌综合征、腰骶部先天性畸形等具有手术指征者;(4)年龄>65岁。合并严重心脑肾疾病者。

2 治疗方法

2.1 治疗手段

(1)卧床休息。对所有患者全部要求卧硬板床。属急性发作者,要求绝对卧床,3周后起床佩戴腰围;非急性发作者,尽量卧床休息,除了日常生活外,空闲时间卧床休息并行功能锻炼,下床即佩带腰围。(2)牵引治疗：采用腰椎自动牵引床,患者仰卧位,在窝下垫1个枕头,使微屈髋屈膝。属中央型突出者,牵引重量不超过30kg,旁侧型者,由轻至重,逐渐加重牵引重量,但不超过体重,以病人不感到不适为宜,每天1～2次,30min/次,每次牵引后保持原体位休息15min。牵引治疗在急性期重量应轻,在缓解期逐渐加大重量,但一般不要超过40kg,大重量、快速牵引可造成神经根损伤。治疗10次为1个疗程,共治疗2个疗程。(3)超短波治疗：以椎间盘突出间隔为中心,每天照射1次,每次30min,10d为1个疗程。(4)深刺夹脊穴：取穴：腰部夹脊穴：根据CT检查所示腰椎间盘突出的棘突下旁开1寸,左右各一穴,配合其上、下棘突下左右各旁开1寸为穴,或根据临床症状及脊神经根的定位症状选取相应支配的脊神经根所在棘突下左右各旁开1寸为穴,即为所取夹脊穴。操作：患者俯卧于治疗床,腹部下面可放一软枕,以放松腰部肌肉及扩大椎间孔,暴露治疗部位,常规穴位皮肤消毒,选用0.38mm×75～100mm不锈钢无菌毫针,夹持进针,针尖略向腰椎方向,若针尖触及腰椎及腰椎或其横突,稍调整针刺方向,针刺深度约3寸,当针下感觉无涩滞感,且针感向下肢及足部所在病变部位放射时即有效,只做缓慢提插,不捻转,以免滞针或误伤血管,留针20min。(5)推拿治疗：病人俯卧于按摩床上,先在腰背部涂擦按摩乳,施以滾、揉、摩、擦等手法以放松腰背部肌肉;分别点揉。弹拨两侧骶棘肌,重点为腰骶部,尤以痛点为主,力度柔和,深透,直至疼痛减轻为宜,然后点、按、揉两侧秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、风市、足三里等穴位,最后点按华佗夹脊,反复5～7遍;平推膀胱经,用手掌鱼际部分别沿两侧膀胱经从第一胸椎至腰骶部继而分别沿一侧臀部、下肢后侧、外侧平推至足跟部,反复5～7遍;侧卧位施以斜扳法,手法切忌粗暴,尤其是中央型突出者,更要引起注意;仰卧位施以悬足压膝和屈髋屈膝。整套手法施完后让病人平躺10min后起床,每周治疗2～3次。急性期应选择轻度手法牵引和循经点穴,不宜用重手法,以避免造成椎间盘突出增大、破碎及粘连加重。手法不宜过频,过频不仅不利于炎性物质的吸收,有的还可使椎间盘、后纵韧带钙化、骨化,椎管进一步狭窄。缓解期手法治疗尤为重要,手法施用要轻重结合,筋骨兼顾。(6)中药离子导入：使用我院自制腾药热敷病变局部,日敷1～2次,0.5～1h/次。(7)腰部肌肉功能锻炼：仰卧登空练功法,即仰卧于硬板床上,双下肢交替屈髋屈膝,足背伸出、向前上方登空;俯卧踢臀法,即俯卧位双足交替踢臀部;五点支撑法或三点支撑法,根据病情循序渐进。对合并有椎管内血管瘤,髓核疝入硬膜囊内,及间盘突出巨大,出现马尾神经麻痹症状及侧隐窝狭窄或伴神经根黏连等患者应考虑及早选择手术治疗。

表1 2组临床疗效比较

2.2 分期治疗

对治疗组患者进行中西医结合分期治疗。对照组主要采用传统牵引治疗。治疗10次为1个疗程,共观察2个疗程。治疗结束3个月后随访病人。

(1)急性期：本期患者剧痛难忍,活动受限,甚至出现强迫体位。此为突出物对周围软组织及神经根压迫及刺激造成局部炎性反应所致。第1周在绝对卧床休息的基础上,应用20%甘露醇静滴3～5d以缓解椎间盘突出的刺激和炎性反应,并配合适度牵引以减轻压迫,第2周予牵引、超短波、循经取穴点按等治疗以减轻疼痛。(2)缓解期：本期患者剧痛缓解,表现为间断性、可忍受性的局部疼痛和麻木,腰椎活动依然受限。此为局部炎性反应虽然减轻,但突出物对硬脊膜及神经根压迫依然存在所致。本期应用牵引(力量适当加重)、针刺(深刺夹脊穴)、推拿来减压,松解肌肉和关节,避免黏连。(3)恢复期：进入本期患者仍表现为酸痛和麻木,腰椎活动可接近正常,但腰腿无力。此为病变局部血运仍未恢复正常及全身肌肉萎缩、肌力下降所致。本期采用中药离子导入配合腰背肌功能锻炼方法,不仅有利于康复,而且对康复状态的稳定,避免或延缓复发有很大帮助。

3 结果

3.1 疗效评定标准

采用日本骨科学会(JOA)制定的腰部疾患疗效评分表,于治疗前、治疗后通过评分表进行评分。与传统牵引治疗进行对比。完全正常分为45分,按如下公式计算改善率：改善率=[(治疗后评分－治疗前评分)/(正常评分－治疗前评分)]×100%。痊愈：改善率达85%～100%;显效：改善率达60%～84%;有效：改善率达25%～59%;无效：症状和体征改善不明显,改善率<25%。

3.2 治疗结果

2组临床疗效比较,见表1。经Ridit分析,治疗组与对照组在疗效上有显著性差异(P<0.05),提示中西医结合分期治疗方法优于单纯牵引疗法。

4 讨论

中医学认为,跌仆闪挫、气血瘀滞是引起腰椎间盘突出的重要原因,其病机为跌仆外伤,或腰部用力不当或强力负重,损伤筋骨,经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。此外,寒湿内侵,阻遏经脉也是引起本病的重要因素。

现代医学认为腰椎间盘突出症是腰椎间盘在退变的基础上,受到相应外力作用,导致椎间盘髓核内容物突出,压迫激惹了神经根、脊髓等组织所产生的以腰腿痛为主的症候群。是临床一种常见病、多发病。从临床情况来看,不同部位腰椎间盘突出症的临床表现亦有不同,如单侧腰椎间盘突出症多由于神经根受压而表现为腰背、骶髂部、髋、大腿、小腿等部位麻木疼痛,活动受限,下肢无力等。而中央型腰椎间盘突出症由于马尾神经受累而表现为腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛,双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木,膀胱和直肠及直肠括约肌无力或麻木,以至于二便失常。

保守治疗旨在使腰椎间盘突出症的病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。多数患者经保守治疗可缓解或治愈,其疗程大多需要3周左右。本研究中采用中西医结合分期疗法,先予输液治疗并配合牵引、超短波、针灸等治疗,可缓解紧张的肌肉、受损的神经,并使神经根受压症状得以缓解,同时还可以减轻炎症渗出,抑制结缔组织增生促进症状缓解。恢复期采用中药离子导入有助于病变局部炎性物质吸收和缺氧状态缓解,改善深部组织血运。运用腰背肌功能锻炼以恢复关节活动度和肌力,对于避免或延缓复发有很大帮助。结果治疗组100例经过3个月治疗后总有效率为91%,明显优于单纯牵引对照组(总有效率为58.9%)(P<0.05),因此笔者认为该方法可较快减轻疼痛,疗效好,值得临床借鉴推广。

[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药管理行业标准.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:201.