黄道瑞 莫叶平

(湖南省常德市第一人民医院 湖南常德 4 1 5 0 0 0)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,对其作出早期诊断可避免因破裂引起腹腔大出血,并可及时作出治疗方案的选择。超声检查是诊断异位妊娠的主要辅助方法,而经阴道超声的应用使异位妊娠的诊断更及时和准确。现对本院2007年1月至2009年12月间经临床及经阴道超声诊断的异位妊娠病例作一回顾性分析,评价经阴道超声对异位妊娠的诊断价值。

1 临床资料

本院2007年1月至2009年12月经手术病理证实或保守治疗的150例异位妊娠患者,年龄18～44岁,平均28.5岁,均曾有过生育或流产或异位妊娠病史,宫内节育器19例,其中121例有阴道流血,117例伴下腹痛,HCG阳性133例,弱阳性21例,阴性3例。

图1

图2

仪器采用迈瑞DC-6,西门子凤凰。探头频率5～6.5MHz。检查前排空膀胱,取膀胱截石位,阴道探头外套上加入少量耦合剂的消毒避孕套。多切面扫查,观察子宫大小、形态,子宫内膜厚度,宫腔内有无假孕囊,附件区包块的大小、位置、形态和内部回声以及其与周边脏器的关系,盆腹腔有无积液以及积液的深度与回声性质等。

2 结果

子宫情况,子宫体稍增大或形态饱满102例,内膜增厚69例,宫腔内有少量积液55例,宫内发现假孕囊12例,宫内节育器19例。

卵巢有黄体囊肿102例,盆腹腔有积液113例。157例异位妊娠中,经手术病理证实128例,保守治疗24例,准确率96.82%,误诊2例,占1.27%,漏诊3例,占1.91%,其中152例超声检查图像中,输卵管妊娠143例,占94.08%,宫角妊娠7例,占4.60%,宫颈妊娠2例,占1.32%。

图3

根据本组病例的特点,输卵管妊娠的声像图表现为:(1)未破裂型12例,子宫大小正常或稍增大,宫内未见孕囊,宫腔内有时可见少量积液暗区,附件区见妊娠囊声像(图1),呈现高回声结构,囊内有时见卵黄囊结构或胚芽及胎心搏动,此型病例扫查时盆腹腔均未见积液暗区。(2)破裂型124例,经阴道扫查见子宫均有不同程度增大,宫内有时见假孕囊(图2),附件区见低回声或混合回声包块,其形态不规则,无明显边界,内部结构不均匀,内有不规则液暗区或强回声光团,盆腹腔内见深度不等的积液暗区,有时透声欠佳。(3)陈旧性19例,经阴道扫查子宫大小正常,内膜稍增厚,宫腔内有时见少量积液,子宫旁见实质性包块,形态欠规则,边界欠清晰,包块内呈不均质中等或高回声图像,盆腹腔有少量液暗区。宫角妊娠7例,声像图特点如下:(1)未破型4例,扫查中见子宫稍增大,探头横切见一侧宫角有妊娠囊声像,其周围有完整的子宫肌层,复查时妊娠囊位置无明显变化。(2)破裂型3例,表现为子宫稍增大,可见一侧宫角的子宫肌层断裂,子宫包膜不连续,附件区见混合性包块,内见妊娠囊声像,子宫周围见较深的不规则液暗区。严格说宫角妊娠并不是异位妊娠,只是其胚胎着床部位与输卵管间质部不易区分,声像图上无明显分界,破裂后结构更加杂乱,因此与破裂型间质部妊娠无法鉴别[1]。有文献报导宫颈妊娠的发病率约为1∶2500～1∶12422,平均约为1∶8628[2],宫颈妊娠占异位妊娠的1%～2%,其声像图表现为宫颈管内见混合回声包块(图3),部分病例包块内见胚芽回声及胎心管搏动。漏诊3例均因扫查时附件区包块不明显盆腔仅见少量积液而忽略。

3 讨论

受精卵在子宫腔以外着床和发育称异位妊娠,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠,其中输卵管妊娠约占异位妊娠的97.5%,卵巢妊娠约占0.7%,其他部位如腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠约占0.8%[3]。异位妊娠在早期或流产前往往无明显症状,仅靠病史体征及尿妊娠试验诊断较为困难,超声检查是其主要方法,随着经阴道超声的发展和广泛应用,异位妊娠的诊断率得到了更大提高。经阴道超声有如下优点:（1）探头频率较高,图像清晰,诊断准确率提高。(2)扫查角度增大,显示范围更大,图像信息较经腹超声更加丰富。(3)可以针对感兴趣区域调整探头的位置及方向,更为清晰的显示病灶的内部结构。(4)不受腹部脂肪的影响,不需充盈膀胱,检查更简节、更方便。但在经阴道超声检查时也应注意几点:(1)由于经阴道超声扫查角度大、图像信息量多,在分析时较小的病灶容易漏诊,故操作者在旋转探头时需缓慢进行。(2)由于经阴道超声的探头频率较高,穿透力有限,远均场显示欠佳,故对位置深或较大的包块难以显示全貌,遇到这种情况时还须与经腹超声联合应用。

由于宫腔手术的增加及宫内节育器的广泛应用,国内报导异位妊娠的发生率近年来明显上升,有资料显示异位妊娠的发生率占所有妊娠的0.3%～1.0%,由于异位妊娠胚囊周围血管丰富,一旦破裂,可引起晕厥、失血性休克,且异位妊娠在破裂和流产前症状和体征不明显,而早期作出正确的诊断关系到患者的生命安全[4],因而,应用经阴道超声对早期异位妊娠的监测在临床上具有重要意义。

[1]那丽娟,聂红莲.超声检查对宫角妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2007,97:413～414.

[2]Ushakov FB, Elchalal U,AcemanPJ,et al.Cerovi cal pregnancy;Post and future [J].Obsretrical and Gyne cological survey, 1997,52(1):45～59.

[3]张晶.超声妇产科[M].北京:科学技术文献出版社,2006:186.

[4]黄凯.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析[J].天津医药,2002,30(4):245.