杨雪峰，穆青清，王麦建，王建立，柏永华，黄 琼，程家平

(遵义医学院附属医院1.胃肠外科，2.病理科，贵州遵义563003)

急性阑尾炎是“急腹症”最常见的疾病之一[1]。急性阑尾炎的诊断主要依靠准确的病史和体格检查[2]。尽管大约半数的病人其腹部触诊和病史与“典型急性阑尾炎”一致，但有一些病人出现模凌两可的表现。因此，急性阑尾炎很易与腹部疾病及腹部周围部位的许多疾病相混淆，每一位普通外科医生都会经历，呈典型的阑尾病例，在手术中却发现患者的阑尾正常，许多疾病最初被错误地诊断为阑尾炎[3]。普通外科医生同样也有过阑尾炎漏诊的情况发生，在某些特殊的情况下认为阑尾炎可能性非常小，但实际是急性阑尾炎。所以急腹症都要和急性阑尾炎相鉴别，尽管越来越多的证据显示现代影像学技术（如CT、超声波、腹腔镜等）在诊断拟诊阑尾炎的准确性，但误诊仍是一个常见问题。急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，发生率约为1/1500[4]，妊娠期间阑尾炎的诊断正确率为50%～65%，由于孕妇的特殊解剖和生理改变,给阑尾炎的诊断及治疗带来一定的困难[5],右侧输卵管妊娠流产与阑尾炎鉴别较困难，2010年5月收治异位妊娠流产误诊为急性阑尾炎1例，现介绍如下。

1 病例介绍

女患，26 岁，未婚，住院号：（621680），转移性右下腹痛1d为主诉于2010年6月5日11:54分急诊入院，患者于病前当晚饮大量啤酒后出现脐周疼痛、伴恶心、呕吐，腹痛呈持续性隐痛，无绞痛及肩背部、会阴部放射痛，无肉眼血尿，后腹痛转移至右下腹，呈持续性酸胀痛，阵发性加重，否认性生活及停经史，诉末次月经2010年6月4日。体格检查：体温 38.0℃,脉搏 81 次/min，血压 103/80 mmHg，腹部平坦，右下腹有明显压痛，反跳痛,稍有腹肌紧张，未触及包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音2次/min。血常规检查见，白细胞计数为7.24×109/L，中性粒细胞为0.83，血红蛋白值为117 g/L。发病后行超声波检查见，双侧附件未见异常盆腔探及液性暗区深8mm。入院诊断:局限性腹膜炎，急性阑尾炎，请妇科会诊：拟行一般妇科检查，患者拒绝，否认性生活史。经急诊术前准备后于当日17:37分入手术室，全麻下腹腔镜行急诊阑尾切除术。术中见腹腔内积血约为50 ml，右输卵管壶腹部肿胀蓝染，阑尾无充血肿胀阑尾无异常，若术前诊断阑尾炎,术中未发现阑尾异常,要注意寻找其他原因[6]。术中请妇产科医生台上会诊，见右侧输卵管峡部增厚直径约4cm×3cm，呈紫蓝色，伞端血凝块附着，表面无破口，诊断为右侧输卵管壶腹部异位妊娠并流产，在腹腔镜下行右输卵管异位妊娠病灶清除术，清除组织见新鲜绒毛，术中同时给予MTX局部注射。术后行消炎治疗，查绒毛膜促性腺激素（HCG）：131.0mIU/mL(未孕0～5 mIU/mL)术后病理（病理号：1007785，附图1）示，右输卵管妊娠，后治愈出院。

图1 （右）输卵管妊娠HE 10×10

2 讨论

异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见急腹症之一，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。临床表现：①停经史，20%～30%患者无明显停经史。②腹痛为90%的患者就诊时的主要症状，胚胎在输卵管内逐渐增大，使输卵管膨胀，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样痛，腹腔出血多。出血不多，疼痛可于数小时后减弱而消失，以后可以反复发作。③阴道不规则出血，少量、深褐色，少数出血多，类似月经。④腹腔内急性大量出血致休克。⑤腹部检查腹肌一般不紧张，下腹患侧压痛及反跳痛。⑥其他体征：贫血，低热，血液被吸收，体温可略高，一般不超过38℃。特殊检查B型超声显像亦是早期诊断异位妊娠的重要方法之一。超声检查若能结合临床表现及HCG测定，更有助于诊断。急性阑尾炎，输卵管妊娠流产，急性输卵管炎应与黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

大多数异位妊娠发生在右侧[7]，当患者表现为突发性右下腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，无阴道不规则出血，常伴有低热，与急性阑尾炎症状相似，常难以鉴别。本例病人术前诊断为局限性腹膜炎，急性阑尾炎，患者否认性生活史，于2010年6月5日入院自诉末次月经2010年6月4日，患者入院前无停经史；有腹痛史伴胃肠道症状，腹痛右下腹持续性酸胀痛；体格检查：体温38℃，低热、心率、脉搏、血压均正常，腹部检查腹肌不紧张，右下腹压痛及反跳痛；辅助检查中性粒细胞略偏高、血红蛋白、红细胞及红细胞压积正常；超声波检查见，双侧附件未见异常盆腔探及液性暗区深8mm。易诊断为急性阑尾炎，却忽略异位妊娠流产或破裂的特殊情况。返回分析患者入院前临床表现，还是可寻找到异位妊娠的蛛丝马迹，表现为无明显停经史，少量阴道出血，误认月经；体温38℃低热；腹痛右下腹持续性酸胀痛，腹部检查腹肌不紧张，右下腹压痛及反跳痛。实际上也符合少数异位妊娠表现，但仅临床上疾病间共有的表现来寻找蛛丝马迹确实让临床医生诊断困难，所以笔者写出来使同行多一点思路。针对患者情况导致漏诊及误诊其原因可能为：①病人刻意隐瞒病情，误导医生诊断思维；②超声波检查医生经验不足；③术前没有按照卫生部对阑尾炎的临床路径进行诊疗；④临床一线医师诊疗水平有限，依赖于辅助检查结果，忽视同时存在妇产科疾病可能性；⑤对育龄期急腹症患者，没有把尿HCG检查设置为常规检查。当然，急性阑尾炎和妇产科疾病的相同临床表现是这一问题实质。没有一项实验室的、影像学的或体格检查的方法能够非常敏感地、特异地完全将这些可能鉴别开来。在一项33%妇女急性阑尾炎漏诊报道中，40%初始误诊为急性妇科疾病，另一报道中，女性阑尾切除术中正常阑尾切除多达48%，其中56%病人最后诊断为妇科疾病[8]。

病例提醒临床医师思维应广阔，诊断时应考虑到各种特殊情况，详细询问病史，认真体格检查，谨慎进行诊断[9]。结合文献报道笔者认为对所有急性腹痛的育龄女性，无论婚否都应行-人血清绒毛膜促性腺激素检查，阳性者需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠HCG阴性一般可以排除异位妊娠。对疑诊妇科疾病的患者首选超声检查以排除阑尾炎，如超声检查正常或不能确诊时，螺旋CT是很好的第二影像学选择。假如诊断阑尾炎而疑诊妇产科疾病时，螺旋CT应该是首选的影像学检查。原因不明的急腹症还可考虑腹腔镜检查，它适用于早期异位妊娠，患者血液动力学状况稳定者。有助于提高异位妊娠诊断的准确性，及与原因不明的急腹症。

[1]PuriP.Appendicitis[J]Pediatr SurgInt,1995,10:61(editorial).

[2]BarberMD,McLaren J,Rainey JB.Recurrentppend icitis[J].Br J Surg，1997，84:110-112.

[3]Pittman-Waller VA,MyersJG,StewartRM,etal.Ap pendicitis:why so complicated?Analysis of 5755 consecutive appendectomies[J].Am Surg 2000，66:548-554.

[4]HowardT.The acute abdomen during pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,2002,45(2):405-413.

[5]马庆国.妊娠合并急性阑尾炎38例诊治分析 [J].哈尔滨医药,2009,29(1):37.

[6]徐春琳.妊娠并发急性阑尾炎3例并文献复习 [J].河北医科大学学报,2005,26(1):44-45.

[7]Cromartie AD,Kovalick PJ.Previous appendectomy does not predispose to right-sided ectopic pregnancies[J].Arch Surg,1978,113:905(letter).

[8]Nakhgevany KB,Clark LE.Acute appendicitis in women of childbearing age[J].Arch Surg，1986，121:1053-1055.

[9]朴松山.急性阑尾炎合并异位妊娠破裂1例 [J].延边大学医学学报,2009,32(3):217.