李文莲,李光贵

（遵义医院 儿科，贵州 遵义563002）

ITP（idiopathic thrombcytopenic purpura ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜或特发性血小板减少性紫癜，是儿童时期常见的出血性疾病，极重度者血小板计数（PLT）往往≤10×109/L，甚至为0，出血倾向明显，可并发颅内出血等严重并发症而危及生命，病死率为1%，迅速提高PLT至有效止血水平是降低死亡率的关键。本研究分析三种治疗方法对极重度ITP的治疗效果，现分析如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月至2010年3月我院儿科住院的ITP患儿72例，均符合1999年中华医学会儿科分会修订的ITP极重度诊断标准[1]，其中男40例，女32例，年龄3个月～11岁，入院时病程1～4d，全部患儿皮肤粘膜均有大量淤点、淤斑，穿刺部位出血不止，伴血肿25例，鼻出血、齿龈出血36例，消化道出血8例，颅内出血2例，入院时实验室检查：所有患儿PLT均≤10×109/L，11例PLT为0，出血倾向好转后72例均做骨髓细胞学检查，骨髓象：53例巨核细胞增多，17例巨核细胞正常，均有不同程度成熟障碍。将病例随及分成3组，组间在年龄、性别、病程及PLT方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有病例常规用止血敏、止血芳酸、维生素C等治疗，颅内出血者用甘露醇降颅压等治疗，血小板为0者，入院第1天输血小板一次。冲击组：静脉免疫球蛋白1g/kg.d，静脉滴注，连用2d；中剂量组：静脉免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉滴注，连用5d；小剂量组：静脉免疫球蛋白0.2g/kg.d，静脉滴注，连用5d；同时每组均联合使用地塞米松1mg/kg.d静脉滴注，连用5d后改强的松1mg/kg.d口服，PLT达正常或接近正常时逐渐减量，总疗程4wk，随诊6月无复发病例。

1.3 观察指标 每天观察、记录出血情况，住院前5d每天早晚各检测一次PLT，以后每天检测一次PLT，直到出院。比较各组治疗中PLT升高≥50×109/L，PLT升高≥100×109/L的时间，PLT达峰时间、PLT达峰值。

1.4 统计学处理 采用SPSS12统计学分析软件进行统计学分析，数据均以均数标准差（）表示，数据采用正态检验及方差分析为差异有统计学意义。

2 结果

冲击组与中剂量组，小剂量组比较，中剂量组与小剂量组比较，PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L，达峰时间差异有统计学意义，但达峰值各组间差异无统计学意义见表1。

表1 3种治疗方法疗效比较

3 讨论

ITP是儿童常见的出血性疾病，当PLT极重度减少时，随时可能发生颅内出血等严重并发症，并且近年部分患儿年龄仅数月大，烦躁哭闹等不合作情况有增加颅内出血等严重并发症而危及生命的可能，因此，在极重度ITP患儿的治疗中，短时间内迅速升高PLT至有效止血水平是治疗成功的关键。既往常常采用静脉输注血小板的治疗方法达到止血的目的，但输注的血小板存活的时间短暂（数小时～7d），多次输血小板可引起血小板抗体增加，进一步给治疗带来困难。我院近年采用静脉免疫球蛋白（IVIG）联合地塞米松治疗取得较好效果，但何种剂量使PLT上升更快，在危重者的抢救治疗中显得更有意义。

极重度者多是急性起病，均为体内血小板表面包被抗体（PAIgG）大量增加，引起大量血小板被吞噬细胞所破坏，同时病毒或细菌抗原复合物附着血小板表面，使之被单核-巨噬细胞系统吞噬、破坏，使血小板寿命缩短而短时间内大量减少。本研究采IVIG联合地塞米松治疗取得良好效果，其中IVIG由B淋巴细胞产生，其中含有广普抗病毒和细菌病原体的IgG抗体，同时IVIG是一种纯化的冻干人血免疫球蛋白，保持了天然IgG完整蛋白结构，具有免疫增强及免疫抑制作用双重功能和作用。机制为：①该药中含有丰富的抗体IgFab受体，能封闭B淋巴细胞表面的IgFab，抑制其对自身抗原刺激诱导而活化、增殖、分化，并且增强抑制T细胞功能，从而抑制血小板抗体的产生，非特异性阻断巨噬细胞Fc受体[2]；②抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏和清除，增强Ts细胞功能，调节吞噬性T细胞功能；③清除体内存在的病毒抗原[3]；④在血小板上形成保护膜，抑制血液中IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板免受巨噬细胞破坏[4]；增强骨髓中血小板产生，从而使血小板在短时间内迅速上升[5]；本研究中大剂量IVIG冲击治疗在PLT上升至≥50×109/L，100×109/L，及达峰时间均明显优于中小剂量组，可能与大剂量IVIG短时间中和体内PAIgG及清除病毒抗原，使体内PLT不再被破坏有关，且本组研究中随着剂量的减小，PLT上升至有效止血的时间就逐渐延长，故大剂量IVIG冲击治疗对抢救PLT极少，有明显出血倾向者更有意义。

一般认为，IVIG治疗起效快，但持续时间短，2-3周开始下降[6，7]，故联合地塞米松治疗可使血小板在高水平维持较长时间。机制为：激素可降低毛细血管通透性，减少渗出，抑制血小板抗体产生，使粒细胞及单核巨噬细胞对覆有血小板抗体的血小板的吞噬能力减低，使血小板生存时间延长，改善巨噬细胞成熟障碍等多种效应，口服强的松治疗初次缓解率可达50%～60%[8]，但对极重度ITP者效果差，近年来，为提高疗效，地塞米松冲击治疗已被接受，地塞米松冲击治疗还可提高血小板内环状核苷酸，对血小板形态和功能的恢复起一定作用[9]，地塞米松冲击治疗较口服强的松在下降PAIgG方面明显，并且副作用小，可在1-2d内控制出血症状[10]。

在ITP的治疗中，单用IVIG，PLT上升时间快，维持时间短，病情易反复；单用地塞米松对T、B淋巴细胞产生抑制作用而导致机体免疫力下降、反复感染而诱发ITP，使病情反复，两者联用有协同作用，使PLT上升更快，PLT稳定时间更长[10]，本研究中随访6月无复发病例，特别对极重度ITP，出血倾向明显，卧床休息困难的极重度ITP患儿，大剂量IVIG联合地塞米松冲击治疗不适为一种有效方法，值得临床推广使用。

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