邓巧子 李记天 王金霞 陈素娟

1 河南科技大学第一附属医院（471003）

2 南昌大学第四临床医学院2006级（330031）

3 河南省洛阳市新安县人民医院（471800）

围生期耻骨联合韧带松弛、断裂，从而引起一系列的临床症状，严重影响孕产妇的健康。系围生期罕见的一种妊娠相关并发症，好发于妊娠晚期、产时或产后。至今围生期耻骨联合分离的原因并未完全阐明。本研究回顾性分析了2004年1月至2010年1月两所医院（河南科技大学第一附属医院、河南洛阳市新安县人民医院）共收治的47例围生期耻骨联合分离患者的临床资料，旨在探讨该病发生的产科因素及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例围生期耻骨联合分离患者为2004年1月至2010年1月两所医院收治的门诊及住院患者，其中妊娠晚期发病21例，产时发病12例，阴道分娩后48h内发病14例。初产妇41例，经产妇6例。

1.2 临床表现

孕期发病者：初起时自觉耻骨联合处钝痛，症状逐渐加重，后期发展到大腿内侧酸痛，改换体位疼痛明显加重，甚至行走困难、不能下床。产时发病者：分娩过程中突发耻骨联合剧痛，产后无缓解。产后发病者：疼痛程度及时间介于两者之间，以局部疼痛为主，严重者伴鸭步样走势或卧床不能行走。查体：耻骨联合处明显增宽伴压痛，病情严重者伴有耻骨联合处皮肤水肿，但无红、热现象，骨盆挤压分离试验阳性。

1.3 诊断标准

围生期采用WHO的标准[1]：从妊娠满28周至产后1周。耻骨联合分离的诊断标准为：①症状：不同程度的耻骨联合区疼痛，腰背部及下肢放射性疼痛，翻身或行走困难。②体征：耻骨联合处明显增宽伴压痛，骨盆挤压分离试验阳性。③X线摄片耻骨联合缝隙宽＞10mm[2]。孕期患者由于X线对胎儿有影响，故临床常采用B超测量：耻骨联合缝隙宽＞10mm，左右错合差度≥5mm为诊断依据[3]。④根据有无放射性疼痛及行走困难症状，将患者分为轻度及重度。其中轻度患者34例，重度13例。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床分析

以47例耻骨联合分离患者为观察组，首先按症状分度观察症状与耻骨联合分离程度的关系，了解其预后。然后随机抽取同期住院患者50例为对照组，两组间孕妇年龄、身高、体质量、孕产次进行统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。对比观察两组间新生儿体质量、妊娠合并症、分娩方式。

1.4.2 治疗方法

孕晚期发病21例均选择卧床休息，分娩方式均选择剖宫产术。术后的治疗同产时、产后发病者，包括选用硬板床卧床休息；2%利多卡因加地塞米松局部封闭；局部敷活血化瘀、消炎止痛中药；重症产后骨盆胶带固定1～3个月。所有患者均口服氨基酸鳌合钙胶囊，2次/d，1粒/次；鱼肝油丸，3次/d，2粒/次，持续1个月。伴有排尿困难的8例产后3d内留置导尿管，3～4h排尿1次，拔去导尿管后恢复尿功能。

1.4.3 治愈标准[4]

临床症状消失（即耻骨联合无明显压痛，改变体位及行走均无痛感），骨盆挤压分离试验阴性。

1.5 统计学处理

应用SPSS 10.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 临床症状与耻骨联合分离程度的关系

见表1。

表1 临床症状与耻骨联合分离程度的关系

两组间比较P＞0.05，差异无统计学意义，说明耻骨联合分离程度与临床症状无关。

2.2 预后

47例均于封闭1～6次全部治愈。孕晚期发病剖宫产者治疗效果最好，封闭2次内全部治愈，平均1.19次。产时及产后发病者治疗时间相对较长，平均2.81次。所有病例均随访至完全康复。患者完全康复时间2周～10月，平均3.75个月，无任何后遗症状。

2.3 两组间新生儿体质量及妊娠合并症的比较

耻骨分离组新生儿体质量明显高于正常组（P＜0.01）。与对照组相比，耻骨联合分离组患者妊娠并发症发生率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。耻骨联合分离组患者胎头高浮发生率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间初产妇和经产妇所占比例，是否伴发骨盆狭窄、贫血、妊高征以及巨大儿，其差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组间新生儿体质量、妊娠并发症发生率的比较

2.4 两组间分娩方式的比较

两组间剖宫产、第二产程延长及急产的发生无显着性差异（P＞0.05）。耻骨分离组的手术助产明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组间分娩方式的比较

3 讨 论

3.1 围生期耻骨联合分离的产科因素

女性耻骨联合分离的原因与其解剖结构及生理有关。耻骨联合是一滑膜关节，中央为一纤维软骨盘，通过前面、内面及上、下弓形韧带得以加固。正常未孕妇女间隙为0.4～0.5cm，孕妇为适应妊娠分娩的需要，在松弛素的作用下，使韧带和软骨松软，可生理性增宽3mm，满8孕周时耻骨联合缝隙为4mm，孕末期则为7mm，但一般不超过1cm。耻骨联合分离又称非化脓性耻骨炎、耻骨联合关节炎，为正常妊娠和分娩过程中的合并症，是局部血循环障碍而引发的耻骨无菌性坏死。有学者在活检和尸检中证实耻骨联合处纤维软骨有退行性改变；通过血管造影证实，耻骨附近血管因手术被阻断可导致纤维软骨局部充血和骨质脱钙[5]。该病的病因尚未完全阐明，有观点认为耻骨联合分离的根本原因系耻骨联合关节本身的先天性或病理性薄弱。同时妊娠期间，孕酮激素水平的升高及松弛素的作用为耻骨联合关节松弛创造了条件[6]。围生期耻骨联合分离的原因可总结为：①产妇本身先天性耻骨联合构造薄弱或病理性解剖关系变异；②分娩时用力过猛，胎儿过大，产妇过分躁动；③第二产程出头困难时，阴道助产中不适当的强力牵拉[7]；④头盆不称、先露异常；⑤产时产妇体位不当，如大腿过分外展；⑥先天性疾病如软骨病；⑦妊娠期孕酮激素及松弛素水平异常升高[8]。本组资料显示：耻骨联合分离程度与临床症状无关，而与新生儿体质量、胎头高浮及阴道分娩时手术助产有关，均支持上述研究结论。耻骨联合分离组伴急产、骨盆狭窄、贫血、妊高征及巨大儿的比例虽高于对照组，但无统计学意义，考虑可能与临床病例资料数量太少有关。

3.2 围生期耻骨联合分离的防治

针对以上发病因素，我们提出围生期耻骨联合分离的防治措施如下：①积极做好产前保健工作，孕期经常进行适宜的伸展大腿运动，增强肌肉与韧带的张力和耐受力，定期了解耻骨联合情况，及时发现轻症病患，采取相对措施；②指导孕妇合理营养饮食，控制体质量，适当锻炼，降低巨大儿的发生率，对于孕足月估计胎儿体质量≥4000g的孕妇应放宽剖宫产指征；③密切注意宫缩情况，及时发现宫缩过强并予以处理，杜绝医源性急产；④正确指导产妇于第二产程中用力，避免用力过猛及暴力给予腹压，减少骨盆压力骤增出现。⑤助产士禁止在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿，同时避免两大腿过度外展，对胎头较大有一定难度的阴道助产不可暴力操作；⑥对于临产前已发生耻骨联合分离者，为避免分离加重及第二产程的延长，应建议患者以剖宫产结束为宜[9]；⑦对孕足月的初产妇合并胎头高浮者，产前应仔细评估阴道分娩的概率，对于选择阴道分娩的孕妇，临产后密切注意产程进展，出现产程停滞则积极剖宫产，尽量减少阴道助产的发生，从而可有效降低耻骨联合分离的出现。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:44-58.

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[3]李红,杨建华,郝建华.高频超声对妊娠晚期耻骨联合分离症的诊断价值[J].中医正骨,2002,14(5):15.

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[6]Lindsey RW,Leggon RE,Wright DG,et a1.Separation of the symphysis pubis in association with childbearing:a case report[J].Bone Joint Surg,1988,70(2):289-292.

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