叶 云，李 莲

(郧阳医学院附属人民医院检验科，湖北 十堰 442000)

1 临床资料

患者男性，21岁，湖北郧县人，2010年2月14日23时因“发热5d，头晕、腹痛2d”急转入院。患者5d前无明显诱因出现发热(T 39.2℃，热型不详)，无寒战、大汗，无咽痛、鼻塞、流涕，偶有干咳，病后在当地卫生院静滴液体2d(具体不详)退热，2月13日患者无诱因出现头晕、阵发性腹痛，后解黑色软便每日2次，伴心悸、口干、尿少、尿黄，无头痛、呕血、便血等，患者未处理。13日下午因上述症状加重收住郧县人民医院并急诊转入十堰市人民医院。既往史：既往健康，2010年2月2日从南非出差回国。

入院体检：一般情况差，体温36.7℃，神智清楚，全身皮肤粘膜明显黄染，无皮疹、出血点。腹韧，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未满意触及。余查体无异常发现。

辅助检查：血常规：白细胞3.75×109/L，中性粒细胞74.4%，红细胞 4.08×1012/L，血红蛋白 119g/L，血小板 5×109/L。尿常规：比重 1.015，蛋白(+)，胆红素(++)。 肝功能：ALT 124U/L，AST 73U/L， 总 胆 红 素 199.8μmol/L， 直 接 胆 红 素101.1μmol/L，γ-谷氨酰 转移酶 63U/L。 肾功能:尿素氮29.86mmol/L，血肌酐 283.1μmol/L，尿酸(URI)436μmol/L。 电解质：血钾5.44mmol/L。 疟原虫检查：阴性。腹部B超：肝脏增大，胆囊水肿，脾大、腹腔少量积液。胸片：两肺、心膈未见病变。

诊断治疗：患者入院时一般情况差，入院后出现休克，立即给予扩容、升压处理，血压回升。因血液三系减少伴肝、脾肿大，多器官功能损害，考虑“疟疾及弓形体病”可能性大，给予诊断性抗疟治疗，同时抗感染、护肝、维持水、电解质平衡、补足热量、人工肝支持治疗等综合治疗。再次行血涂片检查：血涂片见大约35%成熟红细胞中可见1个或多个环状体，并可见少量配子体(如图l，2)，遂明确诊断为“恶性疟疾并肝脏功能衰竭、肾脏功能衰竭”。患者数小时内迅速进入深昏迷，颈强2指，全身肌肉紧张，给予甘露醇脱水降颅压，碱化尿液、改善凝血功能并予以呼吸机辅助治疗。最终患者因脑水肿、呼吸、循环衰竭住院2d死亡。

图1 恶性疟环状体

图2 恶性疟配子体

2 讨论

疟疾是热带国家严重传染病，可造成每年3~5亿人感染和超过100万人死亡[1]。非洲是恶性疟严重流行区。近年来，由于援外、经商、务工和旅游人员增多，我国输入型疟疾病例逐渐增多并且临床表现多样化，易误诊为其他疾病。疟疾的典型临床表现为间隙性寒颤、高热、大汗淋漓伴贫血。本例患者自发病至死亡仅一周，病情发展迅速，一方面是恶性疟原虫繁殖迅速，短期内有大量红细胞破坏，机体多系统发生功能衰竭；另一方面是因为患者早期临床表现不典型，对于刚自恶性疟疾流行区回来未引起重视，加之基层卫生技术条件的限制，难做相应的辅助检查，发病初期没有明确诊断，导致延误治疗时机。目前确诊疟疾的主要方法是外周血或骨髓涂片中找到疟原虫。恶性疟初发时只能查到环状体，除重症患者外一般在周围血液中难查到恶性疟的滋养体和裂殖体，因为它们所寄生的红细胞系在皮下脂肪及内脏毛细血管中[2]。本例患者初次外周血查找疟原虫为阴性，再次行血涂片检查见大约35%成熟红细胞中可见1个或多个环状体，结合临床确诊为恶性疟疟合并肝脏功能、肾脏功能衰竭。

恶性疟疾的疟原虫感染所引起的严重临床表现，称为凶险发作，以脑型最为常见，发生率为2%左右，谵妄与昏迷为主要症状，且死亡率高；其次为超高热型，以体温迅速升高至40℃以上，持续不退为其特点，并出现谵妄、抽搐、昏迷，可数小时内死亡。本例患者入院后迅速出现昏迷、颈强、肌肉紧张，发生脑水肿，是恶性疟疾的凶险发作，最终导致呼吸、循环功能衰竭而死亡。有学者认为恶性疟疾脑型凶险发作是因为受恶性疟原虫感染的红细胞变形能力减弱，黏附于血管内壁，使血管内皮细胞损伤而激活内在凝血系统，脑部微血管广泛血栓形成，引起阻塞出血，形成DIC，使脑组织出现缺氧、充血、水肿、炎症和坏死[3]。

疟疾治疗方法为选用起效快的抗疟药物，如青篙素及其衍生物或奎宁等药物静脉滴注。联合治疗也是改善预后的关键。阻断输入性恶性疟疾，应做到防治结合。到非洲高疟区的工作人员或游客应加强自我防护意识，有关疾病防治机构应对出国返回人员加强疟疾监测和管理，提高疟疾诊治水平，避免误诊漏诊。基层医务人员对非洲回来后发热病人，若对症治疗几天无效应高度怀疑为恶性疟疾。对于有疟疾流行区居住史的原因不明的发热患者，均要常规并反复作血涂片或骨髓涂片仔细查找疟原虫，以便早期确诊，及时治疗，防止输入性恶性疟扩散。

[1]World Health organization.Severe falciparum malaria[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2000,94(1):1-90.

[2]沈继龙.临床寄生虫学和寄生虫检验[M].北京:人民卫生出版社,2002:128-135.

[3]White NJ,Ho M.The pathophysiology of malaria[J].Adv Parasitol,1992,31:34-73.