孙宝旗 张庆

例1，女，70岁，因发热不退4～5 d就诊，查体见患者皮肤巩膜黄染。肝功能检查:总蛋白59.7 g/L(参考范围60.0～87.0 g/L)，白蛋白 35.8 g/L(参考范围35.0 ～55.0 g/L)，总胆红素 200.00 μmol/L(参考范围 1.70 ～21.50 μmol/L)，直接胆红素108.00 μmol/L(参考范围0.00 ～7.00 μmol/L)，丙氨酸氨基转移酶 206.00 U/L(参考范围5.00 ～40.00 U/L)，门冬氨酸氨基转移酶57.00 U/L(参考范围5.00～40.00 U/L)。血常规检测可见红细胞计数与血红蛋白(HBG)含量明显不符，红细胞比积、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)均表现异常，经37℃水浴30min后重新测定，检测结果改善，见表1。随后进行进一步测定，免疫球蛋白IgG 13.50 g/L(参考范围7.50 ～15.00 g/L)，IgA 3.12 g/L(参考范围 1.00 ～ 5.00 g/L)，IgM 3.57g/L(参 考 范 围 0.46 ～3.00 g/L)，补体C31.35 g/L(参考范围0.80 ～1.60 g/L)，补体C40.152 g/L(参考范围0.16 ～0.38 g/L);乙型肝炎抗体阴性，丙型肝炎抗体阴性，梅毒抗体阴性，凝血常规检测纤维蛋白原4.19 g/L(参考范围2.00 ～4.00 g/L);尿常规正常，便常规潜血(+);Coomb’s试验阳性;冷凝集实验:滴度 1∶1024。

例2，男，75岁，汉族，退休职工。既往身体状况良好，无特殊用药史。半月前常规查体，肝功能检查:总蛋白71.1 g/L，白蛋白 38.2 g/L，总 胆 红 素 20.5 μmol/L，直 接 胆 红 素5.0 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 33.00 U/L，门冬氨酸氨基转移酶28.00 U/L。血常规结果红细胞计数与血红蛋白含量明显不符，红细胞比积、平均红细胞血红蛋白含量和平均红细胞血红蛋白浓度均表现异常，经37℃水浴30min后重新测定，结果正常。见表2。随后进行进一步测定，免疫球蛋白 IgG 12.30 g/L，IgA 2.50 g/L，IgM 3.40 g/L，补体 C30.87 g/L，补体 C40.162 g/L;冷凝集实验:滴度 1∶64。讨论 冷凝集素是一种自身抗体，这种冷抗体温度低于31℃时与自身的红细胞抗原发生可逆性凝集，阻塞微循环而使患者出现发绀，严重者发生自身免疫性溶血。部分人群常存在一定浓度的冷凝集素抗体，但是一般情况下正常人血清中的冷凝集素的效价一般在1∶16以下，不会引起临床症状。但在某些病理情况下，冷凝集素的效价可异常增高而引起比较严重的临床症状，称为冷凝集素综合征。冷凝集素综合征一般分为原发性或继发性两种类型。原发性冷凝集素综合征患者发病原因不明，继发性患者则多见于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症，系统性红斑狼疮、溶血性贫血以及慢性淋巴细胞白血病及骨髓瘤等。

表1 水浴前后血常规检测结果

表2 水浴前后血常规检测结果

冷凝集素综合征的好发季节为冬季，其表现为寒冷环境下患者暴露部位如鼻尖、口唇、耳廓、手指部位受冷后皮肤紫绀以至灰白，环境温度升高后皮肤会逐渐变红恢复正常，部分患者出现冻疮。在皮肤灰白紫绀时有麻木感或刺痛感，而触觉、痛觉等感觉减退或消失，本病多见于老年女性。相当一部分患者体内存在冷凝集素，杨世明等［1］测量了498例患者，发现在498例患者血清中，血清中检测出有冷凝集素者共有324例(65%)，其中冷凝集素的效价≥1∶64者60例(12%)，进一步分析显示冷凝集素综合征在血液病或重度贫血患者中占17.6%，在肿瘤患者中占13%，在其他疾病患者中占6%。

冷凝集素的存在经常造成临床一些常用检验项目的失真，最常见的影响就是对血常规和血型测定的影响。洪玲珍［2］报道1例肝硬化失代偿患者室温测定血常规时结果异常，仪器提示血液有凝集，检测结果主要表现为红细胞计数明显降低(1.4×1012/L)，而血红蛋白为93 g/L，轻度降低，同时平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)明显升高，经37℃水浴后，红细胞计数改变为2.5×1012/L，血红蛋白基本一致为94 g/L，而MCH、MCHC基本恢复或接近正常参考范围。这与本研究的检测结果基本一致。本研究中，2例患者在常规测定血常规时红细胞的多项测定参数均有异常，虽然2例患者1例伴有贫血，1例不伴有贫血，但其共同特征就是红细胞计数与患者HGB相比，二者比例关系明显失调，即与HGB浓度相似的普通患者相比，含有冷凝集素的患者红细胞计数降低一倍左右，同时MCH、MCHC明显升高，这些均提示红细胞有凝集现象。本研究也表明水浴前后，红细胞均发生明显改变，血红蛋白基本一致。

冷凝集素的存在还经常影响血型的检测和血型鉴定，夏爱军等［3］报道在1例无偿鲜血学生在献血时发现ABO血型正反向定型不一致，正定型表现为AB型，反定型表现为O型。经进一步检测发现该学生血清冷凝集素抗体的效价高达1∶1024，将血清进行冷凝集素吸收处理之后血型测定表明该学生血型为O型，而不是原来所测定的AB型。张晨光等［4］也报道高效价的冷凝集素可导致交叉配血困难，1例血型为A型的患者因冷凝集素的影响误定为AB型。杨世明等［1］发现冷凝集素效价在1∶32以下时一般不会引起假凝集现象，而冷凝集素的效价＞1∶64时，就开始干扰血型的鉴定和交叉配血试验的结果，尤其是冷凝集素的效价＞1∶256时影响显著。一般表现为进行血型正向定型时，容易把A、B、O型误定为AB型;而进行反向定型时，易把A、B、AB型误定为O型。一般进行血型鉴定时保持实验温度在37℃可以消除大部分患者血清中冷凝集素的影响，一旦发现正反定型存在差异，应考虑冷凝集素的影响并进行进一步的处理。

近年来有关原发或继发冷凝集素综合征的患者常有报道［5－8］，原发性患者常常表现为长期的轻度贫血，而激发患者常见于某些传染病或肿瘤患者，后者常常表现为高效价强反应加重患者的贫血状况。对冷凝集素抗体的研究表明，冷凝集素抗体有3种类型，分别可以与红细胞上3种抗原:I，i或SP1发生反应，其中最多见的抗体是针对I的“抗I”冷凝集素抗体，而I抗原几乎存在于所有成人的红细胞表面，在低温下即与红细胞发生凝集反应，其作用在4℃时最强，而在37℃时不发生作用。总之，冷凝集素对患者有不同程度的影响，尤其是在疾病状态时冷凝集素对患者病情以及实验室检测的影响仍需要进一步的研究。

1 杨世明，张勇萍，潘晓莉.冷凝集素综合症的血清学特性及检测方法探讨.细胞与分子免疫学，2006，22:541-543.

2 洪玲珍.室温下冷凝集素干扰血液分析仪多项检测参数1例.实用医学杂志，2008，24:1347-1347.

3 夏爱军，张献清，穆士杰，等.无偿献血中高效价冷凝集素致血型错误1例.第四军医大学学报，2007，28:224-224.

4 张晨光，庞桂芝，赵庆伟，等.高效价冷凝集素致交叉配血困难分析.现代预防医学，2007，34:958-960.

5 梁渝珩，黎昌强，熊霞.冷凝集素综合征1例.临床皮肤科杂志，2009，38:105-105.

6 张晓伟，陈文明.冷凝集素综合征1例.首都医科大学学报，2008，29:149-150.

7 周蕾，郭宁茹.冷凝集素综合征合并伤寒、脓肿、骨髓炎一例.天津医药，2009，37:160-160.

8 王毅，刘正宇，罗世柏.冷凝集素综合征并发鼻中隔炎性肉芽肿误诊1 例.实用医学杂志，2009，25:3297-3297.