崔树彦 刘燕超 赵召霞 叶丽红 刘莲 宇文阁

近年来，随着人们饮食结构、生活方式及行为方式的改变，脂肪肝发病率逐年上升，而我国又是病毒性肝病大国，两者在临床上重叠存在的情况并不少。病毒性肝病中尤以丙肝合并脂肪肝发病率较高，但我国存在大量慢性乙肝和乙型肝炎病毒(HBV)携带者，因此在临床上慢性乙肝合并脂肪肝较多见。CT是评价脂肪肝的重要检查手段，具有敏感性低，但特异性高，且对局限性脂肪肝判断的准确性高的特点本研究通过对病毒性肝病合并不同程度的脂肪肝影像学分析，并与病理对比，旨在探讨CT定量诊断病毒性肝病合并脂肪肝的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2006年2月至2009年12月收治的病毒性肝病合并脂肪肝患者89例，男56例，女33例;平均年龄(42±12)岁;其中慢性乙肝患者76例，慢性丙肝患者13例。

1.2 CT检查 患者均取仰卧位行螺旋 CT平描，扫描前30min口服清水500ml，上检查床前再口服清水300ml，机型为德国西门子Spirit双排螺旋CT机。其中26例行CT三期增强扫描(动脉期、静脉期及平衡器);扫描参数:125 kV，90 mAs;层厚6mm，螺距1.0，扫描范围从肝顶至肝下缘，选择肝、脾同层面图像，分别选取四个不同肝、脾感兴趣区及腹主动脉、腹部肌肉(竖脊肌)感兴趣区，每个面积不小于2cm2，测量其CT值，计算出其平均CT值。

1.3 病理技术 患者均于入院后1周内在B型超声(B超)或CT引导下行肝穿刺活检，穿刺针采用14G之Quick-cut针(日本国八光公司生产)或Menghini针。肝组织标本长度≥1cm，每个标本门管区数不少于6个，肝穿刺活检标本获取后用10%甲醛溶液固定，制成常规石蜡切片，进行HE、Masson染色。

1.4 评判标准 非酒精性脂肪性肝病影像学诊断指标为［1］:肝/脾CT比值＜1，且＞0.7诊断为轻度脂肪肝;0.5＜肝/脾CT比值＜0.7诊断为中度脂肪肝;肝/脾CT比值＜0.5，诊断为重度脂肪肝。肝内血管边缘模糊或肝内血管湮没于周围肝实质为轻度脂肪肝;肝内血管CT值略高于肝实质，为中度脂肪肝;肝内血管CT值明显高于肝实质CT值约20 Hu左右为诊断脂肪肝，所有病例均由两个富有经验的CT诊断医师共同阅片。慢性乙肝及慢性丙肝诊断符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》标准［2］，组织病理学诊断对肝组织进行分级［1］，F0 为正常，F1为轻度脂肪肝，F2为中度脂肪肝，F3为重度脂肪肝，由经验丰富的病理诊断医师阅片。

1.5 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝/腹主动脉比值与肝/脾比值诊断脂肪肝比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，肝/腹部肌肉比值与肝/脾比值比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 病毒性肝病合并脂肪肝肝/脾、肝/腹主动脉比值、肝/腹部肌肉比值比较

表1 病毒性肝病合并脂肪肝肝/脾、肝/腹主动脉比值、肝/腹部肌肉比值比较

注:与肝/脾比值比较，*P ＜0.05

项目 轻度 中度 重度肝/脾比值0.79 ±0.12 0.48 ±0.14 0.21 ±0.21肝/腹主动脉比值 1.12 ±0.11*0.89 ±0.09*0.69 ±0.14*肝/腹部肌肉比值 0.96 ±0.29*0.65 ±0.21 0.40 ±0.19

2.2 89例中弥漫性脂肪肝78例，局灶性脂肪肝11例，其中肝左叶内侧段4例，肝右叶胆囊床周围3例，肝左叶外侧的2例，肝右叶后段2例，以肝/CT比值＜1为脂肪肝诊断标准，轻度脂肪肝39例，病理诊断F128例，F211例，诊断准确率71.80%;中度脂肪肝45例，病理诊断F233例，F110例，F32例，诊断准确率73.33%;重度脂肪肝5例，病理诊断F35例，诊断符合率100%，总准确率74.16%。以肝内血管评估法诊断轻度脂肪肝43例，病理诊断F136例，F27例，诊断准确率83.72%;中度脂肪肝40例，病理诊断F237例，F12例，F31例，诊断准确率90.25%;重度脂肪肝6例，病理诊断 F36例，诊断准确率100%，总准确率91.01%。

3 讨论

目前研究认为HBV、乙型肝炎病毒(HDV)感染虽可导致肝脂肪变，但其程度很少能达到病理学和影像学脂肪肝的诊断标准，病毒性肝病性脂肪肝主要见于慢性丙型肝炎，由于在我国存在大量慢性乙型肝病患者和HBV携带者，在临床上慢性乙型肝炎合并脂肪肝较慢性丙型肝炎合并脂肪肝患者较多见。病毒性肝病是脂肪肝的高发人群，有文献报道36%～47%的脂肪肝患者一般合并慢性乙肝病毒或丙肝病毒的感染［3］。CT是定量评价脂肪肝的重要检查手段，同时CT对脂肪肝的定量诊断，其意义在于为临床提供治疗依据，并对临床疗效进行判断。CT定量诊断脂肪肝的探讨标准较多，尚未形成一致的标准，目前形成的共识是肝脏CT值与肝细胞内脂肪含量呈负性相关。国内外大多以肝/脾比值定量诊断脂肪肝，但脾脏CT值变化范围较大，许多专家认为不如腹主动脉及腹部肌肉CT值固定［3］。本研究分别以肝/腹主动脉CT比值、肝/腹部肌肉(竖脊肌)CT比值诊断病毒性肝病合并脂肪肝，并与肝/脾CT比值诊断结果对比，显示前者有统计学意义，后者无统计学意义，分析原因腹部肌肉CT值范围较大，可能存在容积效应及人为等主客观因素。有学者通过研究多倾向于肝内血管相对密度定量诊断方法［4］，认为其优点多且准确性高，肝内血管评估法直观性较强，但数字化即量化概念易受到人为判断主观因素影响，虽然可测量其CT值，但因肝内血管太细，CT值受周围肝实质及容积效应影响使其准确性降低，临床上多采用直观法。本研究以肝内血管评估法诊断病毒性肝病合并脂肪肝准确率高于肝/脾CT比值定量诊断准确率，肝内血管评估法诊断准确率为91.01%，与贺文等［5］的研究结果93.1%相接近，肝/脾CT比值诊断准确率为74.16%，比贺文等［5］研究结果高。由于本研究重度脂肪肝病例较少，两种定量两诊断准确率均达100%。

综上所述，通过本研究笔者认为肝内血管评估法诊断准确率高于肝/脾CT比值法，临床上如果肝内血管评估法结合肝/脾CT比值法定量诊断病毒性肝病合并非酒精性脂肪肝其直观性及准确率都将进一步提高。

1 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14:161-163.

2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2000，8:324-329.

3 蔡浩东.慢性乙肝和丙肝与脂肪肝有什么关系.医药保健，2009，18:14.

4 许骅，王嵩，耿道颖，等.CT定量分析脂肪肝的临床应用初探.中国医学计算机成像技术，2004，10:250-253.

5 贺文，钱林学，赵继学，等.CT定量诊断脂肪肝的临床研究.中华放射学杂志，2001，35:829-831.