马 丽

（盘锦市中医院，辽宁盘锦 124000）

慢性心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，发生率在逐年增加。近年来，心力衰竭的治疗模式发生了巨大的变化，治疗目的已从过去的改善临床症状和血液动力学异常转变为阻断神经-内分泌的过度激活和抑制心脏重塑，从而改善心力衰竭患者长期预后及降低病死率[1]。RAAS系统的激活和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平的异常持续增高与心力衰竭的发生发展有直接的关系。笔者对42例慢性心力衰竭患者联合使用缬沙坦和螺内酯治疗，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年4月～2009年7月我院收治的42例慢性心力衰竭患者，其中，男26例，女16例；年龄52～76岁；冠心病21例，高血压性心脏病14例，扩张性心肌病5例，风湿性心瓣膜病2例。按纽约心脏协会（NYHA）心功能分级标准分级，心功能为Ⅱ～Ⅳ级，其中Ⅱ级6例，Ⅲ级21例，Ⅳ级15例。左室射血分数≤45%。

1.2 方法

所有患者均给予常规治疗，包括休息、限盐、利尿剂、β-受体阻滞剂、洋地黄等，并加用缬沙坦80 mg/d，螺内酯20 mg/d，有心绞痛患者用硝酸酯类药物，疗程为16周。

1.3 观察指标

所有患者治疗前和治疗后16周行超声心动图检查左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（EF），行肝肾功能、血离子检查，每周检查心电图，每日监测心率和血压变化。

1.4 疗效判断标准

显效：症状、体征明显缓解，心功能改善Ⅰ级以上或心功能恢复至Ⅰ级；有效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；无效：临床症状无改善或加重，心功能不变。显效+有效=总有效。

1.5 统计学方法

所有数据均以均数±标准差（x±s）表示，两均数间显著性检验采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床疗效

治疗16周后，显效15例，占35.7%；有效23例，占54.7%；无效4例，占9.6%；总有效率为90.4%。

2.2 LVEDD、EF和心率变化

见表 1。

表 1 治疗前后LVEDD、EF和心率变化（x±s）

2.3 不良反应

头昏2例，血管性水肿1例，不影响继续治疗，所有患者均未出现肝肾功能异常和电解质紊乱。

3 讨论

慢性心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，AngⅡ和醛固酮分泌增加，使心肌新的收缩蛋白合成增加，产生心肌重塑，钠水潴留，加重心肌损伤和负担，导致心功能恶化[2]。因此，心力衰竭的治疗不仅要改善血流动力学障碍，更重要的是干预神经内分泌，针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率，改善预后。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮拮抗剂的应用目前受到广泛关注。

ARB可高度选择性地作用于AngⅡ的靶受体AT1水平，阻断所有AngⅡ的不良作用。AngⅡ激活血管平滑肌细胞上的AT1受体使毛细血管前小动脉收缩，心脏后负荷增加，并使去甲肾上腺素释放增加，抑制其吸收，AngⅡ激活肾脏AT1受体使肾脏近曲小管的钠、水重吸收增加，同时刺激醛固酮的合成和分泌，引起钠、水潴留，使心脏的前负荷增加。缬沙坦属于AT1受体拮抗剂，通过拮抗AT1使血容量下降，心脏前后负荷降低，减少去甲肾上腺素的释放，逆转左室肥厚，改善心室重构，从而改善心功能。ARB不增加缓激肽水平，显著减少了咳嗽等不良反应的发生率。2005年更新的《美国慢性心力衰竭指南》2005年版指出，“中度心力衰竭和LVEF降低的患者可以以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI作为一线治疗，特别是因其他适应证（如肾脏疾病）已服用 ARBs的患者”（Ⅱa 类建议）[3]。

心力衰竭患者醛固酮分泌增加，水钠潴留，细胞内钾、镁丢失，心肌及血管间质胶原沉积和纤维化从而导致左室重构恶化，心脏组织的传导不均一使心脏功能加重、心律紊乱及猝死。醛固酮还可引起血管收缩，抑制压力反射的敏感性，降低副交感神经活性，增加心力衰竭的死亡率。在心力衰竭的治疗过程中，ACEI或ARB不能充分地抑制循环中的醛固酮水平，而且对醛固酮抑制是暂时的，长期应用存在“醛固酮逃逸”现象[4]。 小剂量（20 mg，1～2 次/d）的醛固酮受体拮抗剂螺内酯可阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用[5]。应用螺内酯时应监测肾功和血钾的变化，有血肌酐和血钾升高时不宜使用。

本研究显示，缬沙坦联合螺内酯治疗慢性心衰总有效率为90.4%，明显改善患者的心功能、LVEDD和EF，耐受性好，不良反应少，安全有效，值得推广应用。

[1]郭静萱,李海燕.心血管药物治疗与无创检查最新进展2007[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:200-204.

[2]戴闺柱.慢性心力衰竭的现代概念[J].中华心血管病学杂志,2001,28(1):75.

[3]吴学思.现代临床医学内科进展心血管内科分册[M].北京:科学技术文献出版社,2006:45-48.

[4]那开宪,余平.应重视醛固酮拮抗剂在慢性充血性心力衰竭治疗中的地位[J].中国临床医生,2006,34(9):2-3.

[5]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:175.