张锦辉

（广州市白云区第一人民医院，广东广州 510410）

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。手术切除仍是治疗直肠癌的主要方法，其中，腹腔镜直肠癌根治术具有美容效果好、术后胃肠道功能恢复快、住院时间短及对术后生活质量影响小等优点，已获广泛认可[1]。然而就老年患者而言，腹腔镜技术是否适用仍有争议[2]，而且目前国内外有关腹腔镜与开腹直肠癌根治术对机体炎症影响的研究较少，且存在争议[3-4]。本文中笔者通过比较腹腔镜与开腹直肠癌根治术前后血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子水平的变化以及围术期状况和并发症发生的差异，旨在进一步探讨两种术式对老年患者机体炎症的影响，从临床以及病理生理基础方面为老年患者行腹腔镜直肠癌根治术的可行性、安全性及优越性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年4月～2008年4月入住我院普外科行腹腔镜直肠癌根治术的老年患者40例，设为腹腔镜组，其中，男23 例，女 17 例；平均年龄（69.6±7.3）岁；肿瘤大小平均（4.6±2.2）cm；Duckes分期：A期 7例，B期 15例，C期 8例；术式：Dixon术31例，Miles术9例。选择同期行开腹直肠癌根治术的老年患者40例，设为开腹组，其中，男25例，女15例；平均年龄（71.4±7.8）岁；肿瘤大小平均（5.2±2.5） cm；Duckes分期：A期9例，B期17例，C期14例；术式：Dixon术28例，Miles术12例。手术均由同一组医师完成，并接受相同的围术期治疗和护理。两组在年龄、性别、肿瘤大小、Duckes分期及术式等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 开腹组 开腹组手术严格按照中国抗癌协会大肠癌专业委员会所制订的手术规范[5]进行。

1.2.2 腹腔镜组 均采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低30°，脐下穿刺，注CO2建立气腹，其压力维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔镜，常规设置 4 个操作孔。靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧系膜反折水平，沿肠系膜下血管走向清扫其周围淋巴结。直肠系膜经无血管平面分离，在骶骨岬水平向下分离出骶前间隙，并锐性分离过尾骨尖，确保直肠系膜完整切除，注意保护输尿管和下腹下神经。在腹膜反折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。Dixon手术：在肿瘤下缘5 cm处环形分离直肠系膜，在肿瘤下缘2～4 cm处用线性切割吻合器切断肠管。于左下腹作一约4 cm的切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～14 cm处切断乙状结肠，移除标本。近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合。回纳肠段，重新建立气腹，在肠镜下行直肠低位吻合。Miles手术：在游离直肠后于左下腹作一约4 cm的切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～14 cm处切断乙状结肠，肛侧断端回纳腹腔，经会阴部手术取出，近侧断端造瘘。会阴部手术及造瘘方法同开腹手术组。所有手术均遵循全直肠系膜切除（TME）原则，切除肿瘤两端足够长度的肠管，切除相应的结肠系膜，并清扫淋巴脂肪组织。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内数据比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用LSD法，组间比较采用t或t'检验，计数资料组间比较采用非校正或校正Pearsonχ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况的比较

腹腔镜组患者的手术时间、术中失血量、肠道排气时间和住院时间均明显少于开腹组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者围术期情况的比较（x±s）

2.2 两组患者手术前后炎症因子水平的比较

术前两组患者的血清CRP、IL-6和TNF-α等炎症因子水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；腹腔镜组患者术后1、3 d的血清CRP和IL-6等炎症因子水平明显低于开腹组，而TNF-α水平明显高于开腹组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；两组患者手术前后不同时点的各炎症因子水平差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者手术前后炎症因子水平的比较（x±s）

2.3 两组术后并发症比较

腹腔镜组术后并发肺部感染2例，开腹组术后并发肺部感染6例，会阴部伤口裂开2例，两组的并发症发生例数分别为2例（5.0%）和8例（20.0%），两组间差异有统计学意义（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，腹腔镜组患者的手术时间、术中失血量、肠道排气时间和住院时间均明显少于开腹组，差异均有统计学意义，这与其他学者的报道一致[6]，表明腹腔镜直肠癌根治术老年患者的手术时间明显缩短，术中失血量明显减少，术后肠道排气时间明显缩短，住院时间明显减少，提示老年直肠癌腹腔镜手术有利于患者术后的早期恢复，其原因可能与腹腔镜手术对机体的影响较小，有利于保护患者的免疫功能，减弱因手术应激所致免疫抑制有关。但本研究结果与马宁等[7]的研究结果不太一致，他们研究发现，腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组。这可能与术者的经验和手术熟练程度差异有关。老年直肠癌患者机体功能明显减退，对手术创伤的耐受性差，同时由于胃肠道等多器官功能差，存在不同程度的营养不良，术后更容易发生肺部感染、心肌梗死和脑梗死等严重并发症。开腹手术患者由于切口疼痛而咳嗽和排痰受限，加上长时间留置胃管及术后卧床时间较长，术后肺部感染率较高。而腹腔镜手术因其创伤小，对患者心肺功能影响较小，术后恢复快，且手术并发症较少。本研究结果显示，与开腹组比较，腹腔镜组的术后并发症发生率降低，差异有统计学意义，提示腹腔镜直肠癌根治术有利于减少老年患者的术后并发症，支持上述观点。感染及手术创伤均可使机体产生应激反应，大量炎症细胞因子直接或间接参与术后的创伤炎症反应。CRP、IL-6和TNF-α等均是重要的急性炎症反应物质，一方面有利于机体对抗感染及创伤，但是若持续处于高水平时，又会对机体造成损伤，与术后感染性并发症密切相关。目前国内外有关腹腔镜与开腹直肠癌根治术对机体炎症影响的研究结果尚存在争议。Leung等[8]研究发现，IL-1β及IL-6在术后2 h达到峰值，CRP在术后48 h达到峰值，腹腔镜组均明显低于开腹组，且较早地恢复到术前水平。Mehigan等[3]的研究结果表明，腹腔镜结直肠癌手术组与传统开腹组术后IL-6和CRP均明显升高，但是两组比较并无显著性差异。本研究结果显示，术前两组患者的血清CRP和IL-6水平差异均无统计学意义，而腹腔镜组术后1、3 d其水平均显著低于开腹组，且下降缓慢，提示腹腔镜手术较开腹手术组织损伤更小，炎症反应更微弱，术后恢复较快，CO2气腹并没有造成术后的炎症扩散，腹腔镜手术能更好地保护患者的免疫功能，从而有利于患者术后迅速恢复。本研究结果还表明，腹腔镜组术后1、3 d的血清TNF-α显著高于开腹组，提示腹腔镜直肠癌根治术可引起老年患者TNF分泌增加，抑制肿瘤的生长，更好地保护迟发型变态反应，保护机体的免疫功能，从而加速患者术后康复。因此，临床上可以使用免疫调节药物作为辅助治疗，减少手术对免疫功能的影响，及早防止免疫失衡，最大限度地保护直肠癌患者细胞免疫功能[9]，从而改善临床预后，使腹腔镜手术的适应证进一步扩大。

综上所述，相对开腹直肠癌根治术而言，腹腔镜直肠癌根治术对老年患者组织损伤较小，炎症反应更弱，术后恢复更快。

[1]郑民华,冯波.从循证医学谈腹腔镜与开腹结直肠癌手术的比较[J].临床外科杂志,2005,13(11):676-678.

[2]Mutch MG.Laparoscopic colectomy in the elderly:when is too old?[J].Clin Colon Rectal Surg,2006,19(1):33-39.

[3]Mehigan BJ,Hartley JE,Drew PJ,et al.Changes in T cell subsets,interleukin-6 and C-reactive protein after laparoscopic and open colorectal resection for malignancy[J].Surg Endosc,2001,15(11):1289-1293.

[4]何威,邓海军,余江,等.腹腔镜与开腹直肠癌根治术对机体C反应蛋白及体液免疫影响的比较[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(4):357-360.

[5]中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范(草案)[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(1):88-90.

[6]曹其彬,胡三元.腹腔镜下结直肠癌手术对机体免疫功能的影响[J].结直肠肛门外科,2006,12(5):278-281.

[7]马宁,曹红勇,卞建民,等.腹腔镜和开腹直肠癌根治术对机体免疫功能的影响[J].实用老年医学,2007,21(6):393-395.

[8]Leung KL,Lai PB,Ho RL,et al.Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma:a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2000,231(4):506-511.

[9]张振亚,张伟,史建伟,等.腹腔镜下直肠癌手术对免疫平衡及CD4+CD45RA+和CD4+CD45RO+T细胞的影响[J].中国综合临床,2009,25(9):931-935.