王涛省

（河南省直第三人民医院药械科，河南郑州 450006）

抗生素在医院中是应用数量最多，使用范围最广的一大类药物。近年来，国内抗生素滥用现象十分严重，据报道不合理应用率高达12.4%～20.7%[1]，儿科滥用抗生素位居首位。为了解我院儿科门诊处方抗生素使用情况，提高合理用药水平，随机抽查了我院2008年6月～2009年6月儿科门诊处方进行抽查点评，针对存在的问题，提出建议，以其提高处方质量、促进医院合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查了我院2008年6月～2009年6月儿科门诊处方，共5 000张。

1.2 方法

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书、公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍，对抽取的门诊处方中抗生素的用法、用量、配伍、合并用药等情况进行系统分类和统计分析。

2 结果

共抽查5 000张处方，其中应用抗菌药物处方为3 060张，占所查处方的61.2%，抗菌药物不合理使用的处方数为475张，占所查处方的9.5%，占抗菌药物处方的15.52%。不合理使用抗菌药物从处方上检查主要表现在给药间隔不合理、溶媒选择不恰当、药理拮抗、给药方案不当、无适应证用药、抗菌药与激素类药联合使用，见表1。

表1 不合理用药处方统计

3 讨论

3.1 给药间隔不合理

头孢哌酮/舒巴坦每天1次：药品说明书推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉或肌内注射给药为每12小时1次。β-内酰胺类抗生素属时间依赖型抗生素，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，而大多数β-内酰胺类及头孢菌素类T1/2很短，后效应很弱，因此，除个别T1/2很长的药物（如头孢曲松）可每日给药1次，其余较短者1 d的剂量分2～4次小剂量多次给药，本次调查的处方中，此类抗生素静脉使用1次/d者居多，不符合时间依赖型抗生素药动学、药效学特点，这可能与临床医师对此类抗生素药动学及药效学了解欠缺有关，也与门诊患儿及其家长对一日多次静脉用药依从性差有关，但这种不当用法会降低抗生素的杀菌效果，浪费医药资源，同时诱发细菌耐药菌株的产生。

3.2 溶媒选择不恰当

阿奇霉素+10%葡萄糖注射液：《中国药典》规定10%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5（临床上所用葡萄糖注射液为防变色，其pH常调在3.8～4.0），阿奇霉素的最佳溶媒pH为4.5～6.5[2]，如选用10%葡萄糖注射液作溶媒，将会析出沉淀。

3.3 药理拮抗

如：①头孢克肟颗粒（规格：50 mg×6），25 mg/次，2 次/d，口服；双歧杆菌四联活菌片（规格：0.5 g×12），0.5 g/次，3 次/d，口服。后者为活菌制剂，前者为杀菌剂，两药合用可使后者失活降低疗效，故两药不宜合用。如必须合用，应间隔2～3 h，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。②阿奇霉素片与蒙脱石散联用，蒙脱石散属消化道黏膜保护剂，对病毒、细菌有强固定、抑制作用，两者联用，蒙脱石散的吸附作用会使阿奇霉素片的药效降低。③抑菌剂与杀菌剂合用，如阿奇霉素合用头孢曲松，前者是快效抑菌剂，该类药物可迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态，后者是繁殖期杀菌剂，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用；前者能促进细菌细胞壁黏肽对氨基酸的摄取，加速细菌细胞壁的合成，而后者可与细菌细胞壁黏肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细菌细胞壁的合成，产生拮抗。但目前也有专家认为，对于怀疑可能有非典型病原体感染（如支原体、军团菌等）的患者，β-内酰胺类与大环内酯类合用可以起到较好的治疗效果[3]。

3.4 给药方案不当

如急性细菌性上吸道感染治疗原则是首选青霉素，青霉素过敏者可口服大环内酯类抗生素，疗程为10 d左右，其他可选药品有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程也为10 d，而我院诊断为扁桃体炎的患儿大部分选用第三代头孢菌素或加β-内酰胺酶抑制剂药物，显然与《抗菌药物临床应用指导原则》不符。

3.5 无适应证用药

在治疗小儿上呼吸道感染中抗菌药的使用率占无适应证用药的99%，实际上多数上呼吸道感染由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗，只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。而临床治疗过程中经验性用药较为普遍，同时从预防合并细菌感染考虑，多采用抗菌药进行预防治疗，病程多数因之延长[4]，这是目前仍存在的抗菌药选用误区。

3.6 抗菌药与激素类药联合使用

地塞米松等激素药在儿科门诊输液中应用比较广泛，激素对病原微生物无抑制作用，且激素能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御功能，从而降低抗菌药物的疗效，反而有可能使潜在的感染病灶活动或扩散。儿科门诊患者大多为一般感染，不宜应用此类药物。

综上所述，我院儿科抗菌药物使用基本符合抗菌药物使用原则，但也存在一些问题。造成不合理用药的主要原因：①抗生素品种多、乱、滥。有的化学成分相同规格不同；有的化学成分、规格都相同，生产厂家不同，商品名不同；加上经销商在宣传推销上的误导，造成抗生素滥用。②医师凭经验用药，不遵循卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》。大多数β-内酰胺类及头孢菌素类为时间依赖性抗生素，而在门诊输液无法做到1 d小剂量多次给药，造成抗菌药物给药方案的不规范。再者，患者的依从性差，不能接受1 d内数次给药，要求医生加大剂量一次给药，导致抗菌药使用不规范。③临床医师对抗生素合理应用知识掌握不够全面，尤其是对临床药理学、药物代谢动力学和药物不良反应方面的知识不足，导致第三代头孢菌素的广泛使用，使超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）等多重耐药的增加[5-10]；β-内酰胺抑制剂复方制剂本身易诱导细菌产生耐药菌株，临床若广泛使用，特别是临床无指征用药，势必造成耐药菌株的扩散和传递，同时这两类药物价格一般偏高，从经济角度考虑也是不合理用药。因此，应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》用药。要克服这些不足，不仅要贯彻执行好《处方管理办法》和《抗菌药物应用指导原则》，还要使临床医师能够在具体运用中严格用药指征，明确联用效果，依据药物药效学原理、药物动力学特点，坚持用药梯级原则，有针对性地、稳妥地选择相应抗菌或有效联合用药，从而降低不良反应发生，减少二重感染几率，控制耐药性菌株增长，延缓用药升级，力求经验用药与检验结果相结合，从而进一步提高临床合理使用抗菌药物水平。

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