杨雪松,邓显忠,曾德朗,朱平宇,廖 波,余小东

(川北医学院附属医院泌尿外科,四川 南充 637000)

随着影像学技术的发展和人们健康体检意识的提高,临床上发现肾上腺囊肿越来越多,我院自2005年-2010年采用后腹腔镜治疗肾上腺囊肿8例,疗效满意,为进一步提高肾上腺囊肿微创治疗水平,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2005 年-2010年采用后腹腔镜治疗肾上腺囊肿8例,其中男性6名,女性2名;年龄在33-51岁,平均43.8岁。病变在左侧5例,右侧3例。囊肿最大径3-9cm,平均(4.5 ±1.3)cm之间。患者因腰部隐痛不适就诊3例,因上腹部不适就诊2例,其余3例无任何症状为体检发现。术前误诊为肾上极囊肿3例,其余5 例术前确诊为肾上腺囊肿。 5例患者行血皮质醇、立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、血儿茶酚胺及24小时尿香草扁桃酸(Vanil Mandelic Acid, VMA)检查,均未见明显异常。所有病例均行B超检查,表现为边界清晰,形态规则,包膜完整,壁薄而光滑,无回声或低回声液性暗区。 CT检查7例,囊肿切面为圆形、椭圆型或分叶状, 3例囊肿表现为混杂密度影,提示囊壁钙化2 例,增强扫描囊肿均无明显强化(见图1、图2)。

1.2 治疗方法:患者采用健侧卧位,腰桥抬高腰部,于腋中线髂棘上2cm做一个小切口,食指探入腹膜后间隙推开腹膜,置入自制的简易水囊,水囊扩张法建立腹膜后操作间隙,沿着腰大肌表面在肾周筋膜外向膈下肾上腺区分离,在靠近肾脏上极处纵形切开肾周筋膜,于肾周筋膜内分离肾上极和肾上腺周围的脂肪组织,显露出肾上腺囊肿,然后用超声刀或电钩沿着肾上腺囊肿表面进行分离。较大的囊肿分离到一定程度后,可切开囊肿,吸尽囊内液体后,再沿着囊壁继续分离直至全部囊壁被游离出。根据肾上腺囊肿的病变性质选择不同的手术方式,对于囊壁较厚或囊壁不光滑、几乎无肾上腺可以保留的行肾上腺全切术;而对囊壁薄且囊壁光滑、仍有肾上腺可以保留的行肾上腺部分切除术或囊肿开窗术。对于行肾上腺囊肿开窗术的患者,在切除囊壁之前分别用碘酊、无水乙醇、生理盐水处理囊壁,以防止残留囊壁造成囊肿复发。处理肾上腺中央静脉时,不要过度牵引组织,防止中央静脉从下腔静脉或肾静脉上撕脱,中央静脉需用钛夹或hem-o-lock夹双重结扎。手术结束时肾上腺区常规放置引流管。

2 结 果

所有手术均获成功,行肾上腺全切4例,肾上腺部分切除术3例,囊肿开窗术1 例。手术时间平均(48.1±13.4)分钟,术中平均出血(35.5±9.8)ml,平均住院(6.1±2.1)天。对切除囊肿行肉眼观察发现,囊肿颜色为淡蓝色或黄白色,囊壁厚在1-10mm之间;3例发现囊壁钙化,囊液淡黄清澈的6例,陈旧性出血的1例。病理检查:假性囊肿3例,内皮性囊肿3例,上皮性囊肿1例,病理报告未具体分型的1例,本组未见寄生虫性囊肿。术后患者腰腹部不适等症状消失。术后随访5-26月, B超检查未见囊肿复发。

3 讨 论

肾上腺囊肿是一种少见的疾病,尸检发病率为0.064% -0.180%[1]。其病因可能为肾上腺实质内出血、血管瘤、血管畸形、肾上腺淋巴结梗阻、肾上腺肿瘤囊性退变、寄生虫感染等所致。肾上腺囊肿没有特殊的临床症状,其临床症状主要由于囊肿压迫周围组织引起,最常见的症状是腰痛,上腹部不适、胁腹痛、高血压等。内分泌检查一般无特异性,主要靠影像学检查诊断。肾上腺囊肿在B超下多表现为壁薄而光滑、无回声或低回声的液性暗区;B超对棘球蚴囊肿的诊断颇具特征,如囊壁厚, “双边”,外厚内薄, “蛋壳”状钙化声影,内囊分离形成“水百合花”征,子囊显示“囊中囊”等[2]。典型CT表现为肾上腺区边界清楚的圆形或类圆形肿块,囊壁薄,内壁边缘光滑,内容物密度低(CT值为-10-10 HU),无增强或仅轻度增强。因为肾上腺囊肿无特异的临床表现和实验室检查结果,主要靠B超、CT和MRI等影像学检查发现肾上腺区囊性包块作诊断,特别是CT和MRI冠状位影像,能观察到肾上腺区与肝、肾分界明确的囊性包块。其确诊需要对切除标本行病理检查,肾上腺囊肿的病理分型可分为:内皮性囊肿,假性囊肿,上皮性囊肿和寄生虫性囊肿[3]。

根据肾上腺囊肿的大小、性质以及患者的身体状况,可通过手术切除、经皮穿刺抽液以及密切观察随访处理肾上腺囊肿。单纯性囊肿大于4cm时可能损害肾功能,需要穿刺或手术治疗,小于4cm的则B超或CT密切随访,复杂性囊肿均需要手术切除。手术方式主要有开放或后腹腔镜下肾上腺全切术、肾上腺部分切除术和肾上腺囊肿开窗术。传统的肾上腺开放手术一般采用经12肋或经11肋间切口,切口较大,部位较高,易损伤胸膜;有时会因肾上腺位置过高、过深,出现术野显露不好,寻找肾上腺困难,损伤临近脏器等情况。后腹腔镜微创手术方法有创伤小、术中出血少、术后伤口疼痛轻、恢复快、不影响美观以及住院时间短的优点,是肾上腺外科手术治疗的“金标准”[4]。

单纯性囊肿行囊肿切除或肾上腺部分切除即可,如果囊壁和周围粘连较重,则行囊肿开窗术即可,但需应用碘酊或无水乙醇处理囊壁,尽量敞开囊腔,防止囊肿复发。一些较大的单纯性囊肿病例,患侧已经没有正常的肾上腺外形,则应切除整个肾上腺,其余的可在离囊肿1cm处切除,保留部分肾上腺。对于不能确定性质的复杂性囊肿,均应该全切患侧肾上腺,术后一般不需激素替代治疗。直径大于6cm的厚壁复杂性囊肿,后腹腔镜下切除较难,且需要一个较大切口才能完整取出,加之恶性可能性较大,不推荐后腹腔镜切除。但David等也认为,对于熟练的腹腔镜外科医生来说,切除直径小于10cm的肾上腺皮质癌,其肿瘤学结果并不差于开放手术[5]。因此,体积大的厚壁复杂性囊肿并不是后腹腔镜的绝对禁忌,国内也有后腹腔镜切除13cm大小肾上腺腺瘤的报道[6]。厚壁肾上腺囊肿有嗜铬细胞瘤囊性变可能,且大多数病例术前不出现显著的高血压,术前不能准确诊断,潜在风险较大,因此对厚壁肾上腺囊肿术前需完善相关内分泌检查,并且作嗜铬细胞瘤的术前扩容等相关准备。在处理肾上腺囊肿的后腹腔镜操作技巧上,笔者有几点体会:①对于体积较大的单纯性囊肿,后腹腔镜下不易游离,可先吸除囊液,增大操作空间后,钳夹牵引囊壁游离;其他囊肿则尽量避免囊肿破裂。 ②在游离囊肿时,需在相对无血管的肾上腺前后方间隙采取锐性加钝性分离的方法分离,尽量不要在肾上腺周围的脂肪组织中去盲目分离,也尽量避免直接钳夹肾上腺组织,防止损伤肾上腺组织出血使视野不清。③在寻找肾上腺中央静脉困难的病例,充分游离肾上极使肾脏向下移位,能更好的暴露和处理肾上腺中央静脉。④处理中央静脉时,需明确囊肿、肾静脉、下腔静脉和血管的关系,防止把分支静脉、副肾静脉或膈下静脉误认为中央静脉。 ⑤体积较大的厚壁囊肿,除了肾上腺中央静脉这一主要血管外,往往还存在较大的分支滋养血管,在游离时需用钛夹处理。

综上,后腹腔镜术治疗肾上腺囊肿安全、有效。随着后腹腔镜术微创技术的发展,后腹腔镜术逐渐取代传统开放手术,成为治疗肾上腺囊肿的首选。

[ 1] Elsayes KM, Mukundan G, Narra VR, et al.Adrenal masses:mr imaging features with pathologic correlation[ J] .Radiographics,2004, 24(10):73-86

[ 2] 王怀禄,程瑞萍,孙厚坦,等.B超诊断肾上腺囊肿[ J] .西北国防医学杂志, 1998, 19(4):272-273

[ 3] Foster DG.Adrenal cysts:Review of literature and report of case[ J].A rch Surg, 1966, 92(1):131-143

[ 4] Sm ith CD, Weber CJ, Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:New gold standard[ J].World JSurg, 1999, 23(4):389-396

[ 5] Brix D, Allolio B, Fenske W, et al.Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma:Surgical and oncologic outcome in 152 patients[ J].Eur Urol, 2010, 58(4):609-615

[ 6] 张 旭,傅 斌,郎 斌,等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[ J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28(1):5-8