张 勇, 左友波

(川北医学院附院麻醉科,四川 南充 637000)

经尿道硬式输尿管镜下碎石术已广泛用于临床,具有创伤小、定位准确、操作简单、术后恢复快等优点。适用于肾脏以下部位碎石,麻醉方法临床报道以全身麻醉、两点持续硬膜外麻及腰-硬联合麻醉较多。相对而言一点法持续硬膜外麻醉具有操作简单、费用低廉,对全身情况影响较小等优点,我们通过对60例在一点法硬膜外麻醉下行输尿管结石碎石术患者的临床观察,取得了良好的麻醉效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况:选择ASAⅠ -Ⅲ级患者60例,男22例,女28 例;年龄(20-76)岁,体重(40-79)kg。手术时间(15-90)分钟。其中输尿管上段、中段结石各20例,下段结石16例,膀胱结石4例。所有患者无局麻药过敏及硬膜外穿刺禁忌,择期接受经尿道硬式输尿管镜下碎石手术。

1.2 麻醉方法:术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5mg。入室后建立静脉通道,常规监测ECG, HR, NIBP, SpO2,呼吸。于L2-3椎间隙行硬膜外穿刺,向头侧置入硬膜外导管2-3cm,试验剂量给予2%利多卡因3-5ml,测试阻滞平面良好后给予追加剂量0.5%罗派卡因(耐乐品)10 -16 m l。术中常规低流量吸氧(1-2)L/min,根据需要静脉缓推咪达唑仑(1-2)mg及芬太尼(0.05-0.1)mg,观察并记录局麻药用量、阻滞平面、麻醉镇痛效果及不良反应。

1.3 麻醉效果评估:(1)优:手术操作过程无痛,无不适感,血压、心率平稳,呼吸良好,无需辅助用药;(2)良:输尿管镜通过尿道无疼痛感,进入输尿管时有轻度疼痛,血压波动＞20 mmHg或心率波动＞20次/min,辅助用药疼痛能明显缓解;(3)差:输尿管镜通过尿道、进入输尿管均有疼痛感,辅助用药疼痛不能缓解,需更改麻醉方式。

2 结 果

2.1 麻醉效果评估:输尿管上段结石患者麻醉优良率90%,输尿管中段结石麻醉优良率95%,下段及膀胱结石麻醉优良率100%,总优良率达96.7%。结果见表1。

表1 不同部位输尿管结石的麻醉优良率

2.2 不良反应:60例患者术中低血压发生3例,发生率为5%,经快速扩容及静推麻黄碱3-6mg后缓解。心动过缓发生2例,发生率为3.3%,静推阿托品0.2-0.3mg后得到纠正。

3 讨 论

经尿道硬式输尿管镜行碎石术目前广泛应用于临床,该类手术对麻醉阻滞范围要求较大,上至胸段脊神经,下至腰骶神经,要求最大阻滞平面为T8-S2。目前有大量文献报道认为腰-硬联合麻醉或两点持续硬膜外麻醉作为该类手术比较理想的麻醉选择[1],我们通过对60例患者的临床观察,行L2-3一点法硬膜外麻醉完全能够满足手术要求,麻醉效果确切。而且硬膜外麻醉具有可控性好、对呼吸循环影响小[2]、创伤小、操作简单、费用低廉等优点。输尿管镜要顺利到达输尿管并完成碎石,要求在充分镇痛的同时还要有良好的肌肉松弛,特别是输尿管平滑肌的松弛显得尤为重要,可以一定程度上避免手术操作时对输尿管的损伤,硬膜外麻醉时局麻药通过直接作用于脊神经根及延迟“脊麻”作用[3],使其所支配区域的交感和感觉神经完全阻滞,及部分运动神经纤维功能丧失, 可产生一定的松弛作用[4]。而交感神经阻滞后, 肾血管扩张,肾血流量增加,有利于保护肾功能[3],对那些并发肾功能不全的患者更为有利。

本研究发现L2-3一点法硬膜外阻滞,局麻药用量最大没有超过21m l,阻滞平面控制在T6-S3,完全能达到该类手术所需要的阻滞范围,麻醉效果好,优良率为96.7%,术中不良反应发生率为8.3%,经对症处理后均得到及时纠正。需要注意的是对于中、上段结石行碎石手术的患者,在使用局麻药时浓度和首次剂量一定要足够,同时需要使用辅助用药的患者数量增多,这就有增加产生不良反应的风险,因此,术中要加强监测和管理。

总之L2-3一点法硬膜外麻醉用于经尿道硬式输尿管镜碎石术麻醉效果确切,具有创伤小,操作简单,费用低廉,可控性好,对呼吸循环影响小的优点,不失为一种较好的麻醉选择。

[ 1] 曾斌其,黄维军.输尿管镜下气压弹道碎石术两种麻醉方法的效果观察[ J].临床麻醉学杂志, 2005, 21(9):651

[ 2] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[ M] .北京:人民卫生出版社,1997.643

[ 3] 徐启明,李文硕.临床麻醉学[ M] .北京:人民卫生出版社,2000.123-254

[ 4] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[ M].第2版,北京:人民卫生出版社, 1996.632